运用PECS对孤独症儿童沟通能力干预的个案研究

冉娜娜 高秀群

(1.安顺学院特殊教育学院，贵州 安顺561000；2.岑巩县凯本镇人民政府，贵州 岑巩557800)

一、问题的提出

2021年12月3日，美国疾病控制与预防中心(CDC)发布孤独症最新统计数据，被确认患有孤独症谱系障碍(ASD)的0-8岁儿童比例是1:44(2.3%)[1]，这一比例高于2020年发布的1.9%。国内预估的孤独症儿童的数量是在300万左右。从数据中可看出，孤独症儿童的患病率不断增加。孤独症的具体成因目前仍没有一个具体的定论，也没有一种药物能治愈孤独症患者。孤独症的症状通常于3岁前出现，其特征是影响语言和沟通、想象力和思维灵活性以及社交，社交交流障碍和沟通困难是孤独症儿童的核心症状[2]，现有的治疗及干预方法大部分都是针对改善孤独症儿童的核心障碍进行的。图片交换沟通系统是美国循证研究支持的对孤独症有效的干预方式之一。

图片交流、沟通系统(PECS)是一种针对孤独症谱系障碍儿童使用语言符号进行交流训练的方法[3][4]，主要是根据孤独症儿童在语言与认知方面的特点来进行相应的训练。利用孤独症儿童对信息处理的视觉优势来表达沟通需求。PECS重视提要求和需求表达，训练首先强调“提要求”，在后五个阶段中逐渐发展共同注意、命名、配对等相关能力，促进孤独症儿童具有功能性的沟通行为自发的产生[5]。许多的研究验证了PECS对孤独症儿童的干预效果[1][6][7][8]。Yoder 和 Stone 通对使用PECS和其他系统的儿童进行了比较。其结果是，接受PECS训练的孤独症儿童比其他儿童语言能力更强，如果在六岁以下实施，PECS将会更有效地支持孤独症儿童的语言表达能力[9]。本次研究选取一名中度孤独症儿童为研究对象，运用PECS介入的方式对孤独症儿童的沟通能力进行干预训练，观察记录的目标行为为主动沟通行为，本研究通过对孤独症儿童的语言和沟通能力进行干预前和干预后的一个对比以及目标行为(主动沟通行为)的记录对比来验证PECS对沟通能力的干预效果。

二、研究设计

(一)研究对象

冰冰，3岁，男，中度孤独症(有残疾证)，现安置于康复机构。冰冰有语言发育问题，不爱说话，比较依赖家人，不愿主动发起沟通，遇到想要的东西通常通过哭闹来表达自己的需求。不会用合理的方式表达自己的需求，通过拿、抢、哭来引起别人的注意，喜欢独处。冰冰动作能力发展较好，图片交换沟通系统涉及到的大动作如：坐下、起立、行走以及精细动作拿、撕、给、粘贴等都能完成。能听懂简单的指令，例如：给我、坐下，也能理解常见物品的名称。

(二)研究方法

本研究采用单一被试实验设计中的A-B-A-B倒返实验设计，通过图片交换沟通系统对学龄前孤独症儿童进行训练，来改善孤独症儿童的沟通能力的干预训练方案，配合观察法、访谈法的综合使用，来对冰冰进行反复的介入和撤回干预来验证干预的效果。

1.研究工具

《孤独症儿童语言与沟通评估表》：由中国残疾人联合会康复部修订，在干预前对被试进行评估，了解被试在沟通能力中存在的问题和实际情况，在干预后再次评估，以评估结果做对比来解释干预的效果。使用改编的《教学程序检核表》和《图片交换沟通系统评估检核表》：用于检核图片交换沟通系统教学程序和课程内容的忠诚度，主要包括教学前的准备、教学过程中应该遵守的准则和达到的教学目标、课程内容等几个部分。《学生偏好物调查表》：调查被试喜欢/不喜欢的食物、游戏活动、玩具等物品，根据调查结果选择强化物和适合作为PECS教学用具的物品。自编《主动沟通行为观察记录表》：记录被试在基线期和干预期主动沟通行为发生的方式、次数、内容以及具有的行为功能。

2.研究变量

本研究的自变量为PECS的前四个阶段，即“实物交换”“持续性的要求和距离的建立”“辨别图卡”“句子结构”四个阶段，各阶段的干预步骤和完成标准如表1所示。

表1 干预步骤与进阶标准

沟通能力是指沟通者使用常人都知道的方式去传达自己想要传达的重要信息，在传达的过程中对传达的内容进行一定的加工处理，检查传达的信息是否能被他人传递给其他人，传递的信息被沟通对象接收且能达到共鸣。

沟通能力是一个抽象的、笼统的概念，本研究所指的沟通能力是被试能够通过使用语言、卡片、沟通板、手势或肢体的动作等向他人传达自己的意愿和想法的主动沟通行为。主动沟通行为的沟通形式有口语主动沟通和非口语主动沟通。本研究主要通过研究被试的主动沟通行为来验证PECS对沟通能力的干预作用。

表2 目标行为定义表

(三)研究程序

在干预前用《孤独症儿童语言与沟通评估表》对被试进行评估测量，了解被试在沟通能力中存在的问题，并通过观察和访谈了解被试的情况，根据被试的具体情况确定目标行为，并记录被试在个训课和精细课上的目标行为数据。采用《个案学生兴趣调查表》调查被试喜欢/不喜欢的食物、游戏活动、物品，以及害怕的、有特殊兴趣的物品，选择被试感兴趣的物品作为强化物，给PECS的强化物以及教学用具提供依据。干预期，在进行个训课和精细课之前对被试进行了25分钟的PECS干预，然后记录被试在个训课和精细课出现的目标行为次数，观察的时间与记录的方式和基线期是一样的，干预期的相关数据通过观察与记录获得的相关目标行为的数据为最终数据。

1.基线期

个训课的基线期为A1和A2，调查时间为2周，每周观察次数为4次，每次观察的时间为25分钟，分别记录了8个数据；精细课的基线期为A′1和A′2，调查时间为3周，每周观察的次数为4次，每次的观察时间为25分钟，记录标准为从目标行为出现到目标行为结束为1次，分别记录12个数据。如下表：

表3 个训课与精细课基线期数据

2.干预期

个训课的干预期为B1和B2，精细课干预期为B′1和B′2，干预期时间为3 周，每周四天，每个干预期共计干预24次，即在个训课和精细课开始前的25分组进行PECS干预，然后通过《主动沟通行为记录表》记录在个训课和精细课期间被试出现的目标行为相关信息，观察的时间、记录的方式都与基线期相同。

在进行PECS训练过程中，及时地给予冰冰鼓励，包括：口头鼓励、动作鼓励、实物奖励的方式。运用图卡、沟通板、沟通册进行教学，除此之外增加了图卡与实物的高度匹配度，在冰冰的能力范围内进行拓展延伸，例如：苹果-红色-水果-甜的，并根据冰冰的具体情况，结合回合式教学。

(四)研究数据的收集与处理

本研究在征得被试家长、机构负责人及个训教师的同意下，用视频的方式记录下干预过程和目标行为观察过程，并通过《主动沟通行为记录表》做记录，收集目标行为相关数据。

三、研究结果

(一)PECS个训课沟通记录的数据分析如下：

由表4和图1显示的结果可知，冰冰的沟通行为在基线期A1的平均数为2.38(M=2.38)、主动沟通行为发生的水平范围是1～4次之间。第一个干预期B1沟通行为的平均数为8.75(M=8.75)，主动沟通行为发生的水平范围是3～14次之间。第二个基线期A2沟通行为平均数为5(M=5)，主动沟通行为发生的水平范围是2～8次之间，撤销干预后，主动沟通行为的数量较干预期B1有所下降。进入第二个干预期B2，沟通行为的平均数为10.17(M=10.17)，主动沟通行为发生的水平范围是4～14次之间。根据数据结果可以看出，干预前后冰冰的主动沟通行为数量有着明显的变化。

表4 被试沟通行为变化的数据统计

图1 试个训课干预前后沟通行为变化曲线图

(二)PECS精细课沟通记录的数据分析如下：

由表5和图2显示的结果可知，冰冰的沟通行为在基线期A′1的平均数为4.25(M=4.25)，主动沟通行为发生的水平范围是2～7次之间。进入干预期B′1后，冰冰的沟通行为次数明显增加，平均数为11.75(M=11.75)，主动沟通行为发生的水平范围是6～18次之间。基线期A′2沟通行为次数有所下降，平均数为7.42(M=7.42)，主动沟通行为发生的水平范围是5～10次之间.进入第二个干预期B′2后，沟通行为次数又明显上升，平均数为14(M=14)，主动沟通行为发生的水平范围是5～18次之间。两个基线期和两个干预期的主动沟通行为平均数存在明显差异，说明运用PECS对孤独症儿童的沟通能力干预有效。

表5 被试沟通行为变化数据统计

图2 被试精细课干预前后沟通行为变化曲线图

(三)干预前后评估结果对比

通过使用《孤独症儿童语言与沟通评估表》对冰冰进行PECS干预前和干预后的评估，评估结果对比如表6所示，在对冰冰进行PECS干预训练后，《孤独症儿童语言与沟通评估表》得分从干预前的26分提高到43分，说明冰冰的沟通能力得到了一定的提高。干预最明显的效果就是冰冰从不善于跟他人沟通，到可以用图卡或肢体语言进行交流。

表6 《孤独症儿童语言与沟通评估表》评估结果统计

(四)信度分析

1.观察者一致性

本研究的观察者一致性考验采用的是视频录像片段和点对点一致性比率两种方法进行。一致性百分率的检验方法是由两名记录者的记录一致的次数加上总次数乘以100%[10]。 在每次干预结束后，两名记录者就会使用信度检验方法进行检验，每次的一致性百分率均超过95%。视频录像片段一致性检验是在四个阶段随机调取录像片段进行检验，各干预阶段一致性百分率均超过90%以上，观察结果可信度较高。

2.忠诚度

本研究依据《教学程序检核表》对图片交换沟通系统的教学过程进行对照检核，忠诚度达标率为90% ，教学过程可信度较高；依据《PECS评估检核表》对图片交换沟通系统的教学内容进行对照检核，第一阶段忠诚度为83.3% ，第二阶段忠诚度为86.7% ，第三阶段忠诚度为86.7% ，第四阶段忠诚度为80%。PECS的教学内容和教学程序忠诚度均达到课程要求，本研究忠诚度较高。

3.研究可信度

《孤独症儿童语言与沟通评估表》是中国残疾人联合会康复部修订的，用来对孤独症儿童的语言和沟通能力作为评估和检验干预效果的工具，该评估量表具有良好的信效度。在本研究中，把它作为干预前和干预后的评估工具，通过对被试在语言与沟通能力等几个方面进行评估，了解被试的沟通能力在干预前后的一个变化和实际情况，用以检验干预的效果。

四、结论与建议

(一)研究结论

运用PECS进行干预训练有助于提高孤独症儿童的沟通能力。根据两个基线期和干预期的数据对比发现，被试从第一阶段到第四阶段沟通能力都有所提高。很多研究能给该结果提供支撑，Alissa等人运用PECS在不同时间与跨被试进行干预发现，给不同的被试进行训练在干预前与干预后相比较，干预的效果比较明显，且都是以口语的方式进行沟通的[11]，通过进行PECS干预不仅能够提高无口语孤独症儿童的沟通能力，提高孤独症儿童主动沟通行为数量[6]，还能减少其情绪问题行为[5]、[10]，改善其沟通品质和沟通效率。本研究由于时间原因只进行了图片交换沟通系统的前四个阶段，在观察期内，被试的非口语主动沟通行为数量得到了一个显著提升，但主动口语沟通行为还是比较少，但这并不代表图片交换沟通系统没有意义，人与人在交流方面，语言是在沟通的基础上发展起来的，且沟通在一定的程度上要大于语言[12]，当孤独症儿童有了沟通的欲望，再配合PECS第五第六阶段的训练，是能够激发孤独症儿童的口语表达欲望和能力的。影响PECS学习速度的因素有三个，首先是否激发了个体沟通的欲望、其次将图卡的内容与真实的物体建立联系，第三是要求集中学习，这就更强调强化物给予孤独症儿童的沟通功能[13]。受个体认知水平、行为水平和情绪水平的影响，PECS各阶段能力的提高和沟通能力提升水平会有差异。强化物也会影响个体向他人提要求或交流的意愿。然而，PECS不仅仅这是依靠强化物，它除了更容易激发被试进行请求沟通。而且在这个过程中，各个阶段难度不断加大的情况也在影响着个体，帮助孤独症儿童建立一种常规，这对于学习也是非常重要的[14]。PECS的训练主要是通过图卡的形式让孤独症儿童一步步地进行沟通训练，一步步地增加沟通的难度系数，循序渐进地进行教学训练，掌握每一个环节的训练目标，根据目标进行教学的实施。

结合适当的教学方法有助于提高孤独症儿童的沟通能力。本研究中结合回合式操作教学法、单一被试研究法A-B-A-B加入到教学实践中，通过基线期与干预期的数据对比可以看出，冰冰经过干预训练，在沟通方面得到了一定程度上的改善，从开始的不理睬到主动寻求帮助，主动沟通行为增多。适当地结合其他教学方法能够很好地帮助孤独症儿童改善沟通行为，提高沟通能力。

(二)运用PECS对孤独症儿童沟通能力进行干预的建议

研究结果显示，运用图片交换沟通系统对无口语的学龄前孤独症儿童的干预训练能够提升其沟通能力。针对本研究过程中遇到的问题和研究结果提出以下几点建议：

第一，教具的制作应符合标准，图卡的选择应该结合孤独症儿童的个别化和特殊性。PECS干预训练用得最多的就是图卡，在进行教具的制作时，要考虑到图卡大小、颜色、形状等诸多方面的因素，为了保证孩子的安全与学习效果的保障。教具的制作应要按照严格的标准制作，既能体现出心灵手巧，又能体现出对特殊教育这份职业的热爱，最重要的是要结合孤独症儿童自身的特点和个别性，不能一套沟通册给不同的儿童使用。

第二，应结合其他干预方法，提高孤独症儿童学习的适应能力。一直运用PECS的训练给被试进行训练，感觉很枯燥乏味，训练次数多了，被试反而不感兴趣，孤独症儿童不配合训练员的教学，就会通过哭闹来逃避训练。所以在进行干预训练时，适当的结合其他的干预方法来进行训练，保持新鲜感，从而能提高学生学习的适应能力。

第三，对家长应进行适当的教育培训，发挥家庭教育的作用。给家长进行适当地教育培训，能够发挥家庭教育的作用，所以父母的参与对于孤独症儿童来说，是非常重要且最有帮助的。有了父母的支持，就可以把沟通的场景泛化到家庭生活中区，对增强孤独症儿童的沟通能力及社交技能来说是非常重要的。

第四，应掌握强化物的技巧，丰富强化物给予的形式。掌握强化物的技巧，能够让教学更加完整。在训练过程中，只要被试做时，就能得到他想要的东西，循环的次数过多，被试就会感到厌烦，不配合训练。掌握强化物的技巧是非常重要的，使用有效的且方式多样的强化物，将得到不一样的训练结果。

五、研究的不足

第一，干预时间与阶段的限制。在进行PECS干预的时间不足，因时间有限，本研究只进行了PECS的前四个阶段，后面两个阶段没有进行训练。在四个半月的时间内，介入时间的密集性不够，导致被试的口语主动沟通行为出现很少。

第二，研究被试的数量不足和目标行为单一。本研究只对一名孤独症儿童的沟通能力进行PECS的干预，被试干预的训练效果并不能代表着大多数的孤独症儿童，而且孤独症儿童还有很多的伴随障碍，这些不是针对某两个目标行为的干预能改变的。未来的研究中更应该跨被试、跨基线、跨行为对孤独症儿童进行干预，这样对改善孤独症儿童的社交沟通问题更有针对性，更能帮助他们建立有效的社交沟通技能。研究结果也比较有利于研究结果的广泛性与具有较强的说服力。