移植肾输尿管结石的治疗(附11例报告)*

周 杰 包佑根 朱遵伟 朱心燊 付冬辉 贾灵华 王金根 陈 捷

(江西省人民医院 南昌医学院第一附属医院泌尿外科，南昌 330006)

移植肾输尿管结石并不常见[1]，因移植肾的特殊性，输尿管结石梗阻危害极大，有导致败血症及移植肾失功的风险[2]。由于移植肾尿路的独特解剖特点及免疫抑制剂的使用，移植肾输尿管结石的治疗棘手[3，4]，目前临床尚缺乏统一的治疗方案[5]。随着内镜技术的发展，移植肾输尿管结石的治疗较以往有了更多选择。临床上如何选择微创治疗方法，在处理结石的同时尽可能保护移植肾功能，充满挑战[6]。2013年1月～2021年5月我院治疗11例移植肾输尿管结石，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄29～81岁，平均46.6岁。肾移植术后1～144个月，中位数24个月。11例均为同种异体肾移植，移植肾位于右侧髂窝，移植肾输尿管通过膀胱隧道法抗返流，移植于膀胱顶侧壁，服用骁悉、他克莫司、强的松三联或环孢素A、骁悉和强的松三联行免疫抑制治疗。临床无症状7例，移植肾定期复查(彩超或CT等检查)偶然发现移植肾输尿管结石，右下腹痛伴肉眼血尿2例，尿频、尿急、尿痛伴发热2例。尿液分析检查示尿路感染7例。密切监测肾功能，8例肾功能稳定，其中5例正常(血肌酐57～111 μmol/L)，3例肾功能轻度异常(血肌酐130～172 μmol/L)，3例出现血肌酐进行性升高至306～450 μmol/L。腹部平片和CT等示输尿管结石位于上段4例、下段7例；结石均单枚，最大径6～14 mm，平均8.8 mm。合并肾结石2例：1例位于肾下盏，1.1 cm；1例位于肾中盏，7 mm。2例无肾积水，6例轻度肾积水，3例中度肾积水(图1)。

1.2 方法

输尿管(软)镜碎石：单纯移植肾输尿管结石的首选术式。9例首先选择输尿管(软)镜碎石，输尿管结石大小6～14 mm，除2例合并肾结石外，余7例结石均单发。全麻，截石位，留置F12硅胶导尿管。置入F8/9.8硬性输尿管镜，于膀胱顶侧壁寻找移植肾输尿管开口，表面或周边可能有炎性滤泡，为保持视野清晰及方便寻找开口和进镜，可使用灌注泵，开大灌注冲洗液，保持硅胶导尿管持续引流，以免膀胱过度充盈。因移植肾输尿管开口位置异常，位于膀胱顶侧壁，故进镜困难大，为便于进镜，可不断改变膀胱充盈度，并耻骨上挤压膀胱，反复尝试在不同的角度下置入导丝或进镜。如存在输尿管口狭窄，可在导丝引导下扩张。使用钬激光或气压弹道碎石，因移植肾输尿管短，注意避免结石返回入肾盂肾盏。如输尿管迂曲、结石返回肾盂肾盏或合并肾结石需要处理，可行输尿管软镜碎石，术前可行静脉肾盂造影了解肾盂肾盏角度及输尿管走行(图2)。因移植肾的特殊性和输尿管短的缘故，注意避免导丝滑脱，置入软镜鞘时谨记宁浅勿深，以免损伤肾脏及出血。

经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)：2例输尿管(软)镜碎石治疗失败行PCNL。全麻，仰卧截石位，稍向右侧倾斜(图3)。移植肾区及会阴区消毒铺单，B超引导下穿刺肾前组盏的上盏或中盏，置入导丝，因移植肾位置浅表，注意避免导丝滑脱。筋膜扩张时因肾周存在瘢痕组织，注意避免暴力，旋转扩张，宁浅勿深。逐级扩张至F16(微通道)，留置操作通道鞘，操作时注意摆动力度。必要时可上下联合或多镜联合碎石(图3)。

膀胱切开输尿管(软)镜碎石：输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)失败后，1例拒绝PCNL以避免直接损伤移植肾。为尽可能降低对移植肾输尿管的损伤，我们采用膀胱切开输尿管(软)镜碎石。全麻，取截石位。避开原肾移植切口，取耻骨上正中切口(图4)，纵行切开膀胱，寻及顶侧壁移植肾输尿管开口，使用输尿管镜，置入导丝，在导丝引导下循腔进镜，寻及结石后碎石，可至输尿管上段，如合并肾结石需要同时处理，可更换输尿管软镜碎石。术后留置双J管及导尿管，放置耻骨后引流管1根，未留置膀胱造瘘管。

2 结果

11例治疗方式见表1。病例1、10均行URL治疗成功。病例2术中发现输尿管口狭窄，狭窄扩张治疗后行URL+PCNL多镜联合碎石，术后留置双J管3个月后拔除。病例3行URL失败，拒绝PCNL和开放手术，要求积极监测，后失访。病例4行URL失败后拒绝PCNL，中转开放行输尿管切开取石术。病例5顺利行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗1次。病例6起初积极监测，药物排石，复查结石排出困难，2个月后于外院行ESWL 1次。病例7高龄，出现无尿、发热，输尿管上段6 mm结石，URL失败后行移植肾造瘘，待肾功能恢复、感染控制后，行二期PCNL。病例8为肾移植术后1个月，行膀胱镜下双J管拔除时未能窥及双J管，CT示双J管末端位于输尿管下段，同时发现输尿管下段结石，行URL失败，患者拒绝行移植肾穿刺，最后行膀胱切开输尿管镜碎石+拔管成功。病例9、11均为输尿管上段结石，成功行输尿管软镜碎石术。除病例3失访外，余10例随访时间19～104个月，中位数43个月，均无结石残留和复发，3例血肌酐进行性升高者术后2例(病例2、11)恢复至正常，1例(病例7)术后第5天恢复至轻度异常(血肌酐126 μmol/L)并此后长期维持，其他患者术前术后肾功能无明显差异，人肾均存活。11例随访结果见表2。

表1 11例临床资料

表2 11例疗效及随访结果

3 讨论

移植肾为功能性孤立肾，移植肾输尿管结石的治疗原则为尽快解除梗阻，畅通引流，保护肾功能，手术要求侵袭性小、对肾功能影响小[7，8]。移植肾输尿管结石的治疗方式包括积极监测、ESWL、输尿管(软)镜碎石、PCNL及开放手术[9]。近年来，随着内镜技术的发展，移植肾输尿管结石的治疗选择发生了较大改变。

积极监测用于治疗移植肾输尿管结石需谨慎。对≤4 mm无症状的移植肾输尿管结石可选择积极监测，因为移植肾输尿管短，均能自行排出至膀胱[10，11]。Sarier等[1]报道2例4 mm移植肾输尿管结石，因为肾积水和血肌酐升高需要手术干预。在移植肾功能良好的情况下，<6 mm输尿管结石可选择积极监测[5]。但不论≤4 mm或<6 mm，均不是选择积极监测的可靠依据，还需结合患者症状、移植肾功能、有无肾积水、血肌酐有无升高等综合考虑。积极监测不仅仅是监测患者临床症状，因为移植肾及输尿管处于去神经状态，患者常缺乏临床症状，积极监测时即使患者无症状，也需行影像学及实验室检查，以免移植肾功能潜在受损。本组病例6、7和10输尿管结石虽然均为6 mm，但临床表现及结石位置不同，采取的治疗方式也不同，故选择治疗方式时需综合考虑，个体化治疗。

ESWL因微创、不需麻醉，可作为无梗阻移植肾输尿管结石的初始治疗选择。但因为移植肾位于髂窝，邻近骨盆，常不利于结石的定位，从而降低碎石效率，可能需多次ESWL，治疗周期长，且在治疗期间需严密监测，对患者依从性要求较高。因移植肾输尿管的特殊性，患者需取俯卧位行ESWL，俯卧位与ESWL某些并发症相关[5]。另外，部分患者合并移植肾输尿管狭窄，碎石排出困难。最重要的是，移植肾为功能性孤立肾，结石碎片可能形成石街或引起输尿管梗阻，患者因去神经状态，可能无明显临床症状，从而可能造成肾功能进行性损害。故ESWL并不作为首选治疗方案[12]。

经皮肾穿刺取石和顺行腔内治疗过去是处理移植肾患者肾及输尿管并发症的金标准[3]。移植肾位置表浅，邻近腹壁，适宜穿刺，但需注意避免髂血管损伤和肠穿孔[1]。微通道和标准通道PCNL治疗移植肾尿路结石的有效性及安全性已经得到证实[13，14]，尤其是微通道PCNL不仅扩张简便、通道损伤小，出血风险也小。但即使是微通道PCNL，也存在移植肾损伤、功能受损及大出血等风险[15]。故PCNL较少用于治疗移植肾尿路结石[14]，尤其是随着内镜技术的发展，PCNL已经不是治疗移植肾患者肾及输尿管并发症的金标准或首选，只在逆行输尿管(软)镜碎石治疗失败或存在较大的鹿角形结石的情况下才考虑。本组仅2例行PCNL治疗，均是在URL治疗失败的情况下。

逆行输尿管(软)镜碎石因微创、不影响移植肾功能、并发症少等优点，目前已成为治疗移植肾输尿管结石的主要方法。Branchereau等[14]回顾性研究欧洲11个肾移植中心95例移植肾尿路结石，其中48%选择积极监测，26%行逆行输尿管(软)镜碎石，结石大小6～24 mm，术后平均随访72个月，无移植肾功能丢失及死亡。Gerber等[5]报道5例逆行输尿管软镜碎石治疗移植肾尿路结石，认为逆行输尿管软镜碎石是安全、有效、可行的，是治疗<1.5 cm移植肾尿路结石新的金标准。但移植肾输尿管口位于膀胱顶侧壁，寻找移植肾输尿管口、插管及逆行进镜可能存在困难，结合文献[16,17]及我们的经验，术中可不断改变膀胱充盈度，并耻骨上按压膀胱，反复尝试在不同的角度下置入导丝或进镜，可明显提高成功率。对于逆行输尿管(软)镜治疗失败的患者，可考虑微通道经皮顺行输尿管(软)镜碎石，亦是安全有效的治疗选择[6，18]，可治疗全段输尿管结石。本组病例9、10和11均随着我们经验的积累成功行逆行输尿管(软)镜碎石。

开放手术因创伤大，目前并不推荐用于治疗移植肾输尿管结石。URL失败后，部分患者拒绝PCNL等直接损伤移植肾的手术，或者PCNL失败的患者，此时开放手术不失为一种可选择的治疗方案。开放手术包括输尿管切开取石，术中需查找游离移植肾输尿管并切开，造成对输尿管的直接损伤，术后输尿管狭窄梗阻可能影响肾功能。病例4在URL失败后行输尿管切开取石，病例8逆行URL失败后拒绝移植肾穿刺，为尽可能保护移植肾功能，不损伤移植肾及输尿管，我们采用膀胱切开逆行输尿管镜碎石成功。膀胱愈合能力强，术后患者恢复良好。根据我们的经验，膀胱切开逆行输尿管软镜碎石亦是安全可行的，可以处理全段输尿管结石及肾结石。袁继翔等[19]报道采用经膀胱穿刺通路输尿管镜逆行碎石取石术，成功治疗2例移植肾输尿管结石。由于移植肾输尿管开口多位于膀胱顶侧壁，经膀胱穿刺进镜大多存在成角，进镜难度较大，成功率较低，膀胱切开后输尿管镜能沿着移植肾输尿管走行，自由变换进镜角度，明显增加进镜成功率，且联合输尿管软镜可处理全段输尿管结石及肾结石，增加清石率。

综上所述，移植肾输尿管结石的治疗应个体化，尽可能保护移植肾功能，积极监测、ESWL、PCNL和开放手术应谨慎选择，首选治疗为创伤小、并发症少的逆行输尿管(软)镜碎石，如需开放手术可考虑膀胱切开输尿管(软)镜碎石。