超声引导行DSN阻滞对单侧肩胛间区疼痛患者疗效的有效性及安全性研究

祖宝利，石胜驰

(贵黔国际总医院麻醉科，贵州 贵阳 550018)

颈肩痛是临床常见疼痛性疾病，以颈肩部肌痉挛疼痛，局部肌压痛，颈部和肩关节活动障碍等为特征，与颈椎病、颈肩背肌筋膜综合症、肩周炎等具有相似的症状，临床多采用类似的治疗手段，但是效果欠佳[1]。局部神经阻滞作为镇痛治疗的一种，在临床疼痛治疗中的作用已被证实，肩胛背神经(dorsal scapular nerve，DSN)卡压是引起颈肩痛的主要原因，导致颈部、肩部和手臂以及肩胛间区域异常疼痛以及肩胛部肌僵硬、感觉迟钝和运动功能障碍[2]。现有研究证实DSN阻滞可抑制痛觉信号神经传导，缓解肩胛肌群炎性痉挛，改善局部血液循环，减轻颈肩部疼痛程度[3-4]。DSN阻滞在颈肩痛的治疗报道十分少见，鉴于此，本研究拟采用超声引导下DSN阻滞治疗单侧肩胛间区疼痛患者，分析其疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年10月—2021年10月我院收治的156例单侧肩胛间区疼痛患者，纳入标准：①典型颈肩、手臂、肩胛间区疼痛等症状，T3～4棘突旁3 cm及胸锁乳突肌后缘中点明显压痛点,伴或不伴上肢感觉减退、肌力下降[5]；②单侧肩胛间区疼痛；③年龄18周岁以上。排除标准：①颈源性背痛、感觉异常痛、SICK 肩胛骨和后外侧手臂疼痛；②阻滞区域皮肤破损，麻醉药物过敏；③颈肩部骨折，手术史或骨肿瘤。采用随机数字表法将患者分为两组，各78例，对照组，男性41例，女性37例，年龄41～62岁，平均(52.25±8.59)岁，体重指数22～24，平均23.24±0.64，病程1～6个月，平均(3.53±1.04)月。观察组，男性43例，女性35例，年龄40～61岁，平均(52.04±8.17)岁，体重指数21～25，平均23.30±0.75，病程1～7个月，平均(3.21±1.16)个月。两组患者及其家属均知情同意签署同意书，基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究获得医院伦理会批准。

1.2方法 对照组：采用弹拨、拔伸、捏拿、点按等手法松解背阔肌、斜角肌、胸锁乳突肌等局部肌群，30 min/次，1次/d，连续治疗5 d，休息2 d，1周一个疗程，共治疗4个疗程。观察组：在对照组基础上增加1次DSN阻滞治疗，给予超声引导下DSN治疗，患者侧卧位，健侧向下，头偏向健侧，使肩部尽量外展，充分显露胸锁乳突肌，常规消毒穿刺区域铺巾。SonoScapeS8彩色多普勒超声诊断仪，探头(频率8～12 MHz)覆盖无菌膜置于患侧颈部、垂直于身体长轴，观察颈椎横突，第5颈椎横突后结节，由于第5颈椎横突后结节DSN较中斜角肌内的DSN更易于识别，因此选择第5颈椎横突后结节为阻滞区。先定位第6或第7颈椎，再识别定位第5颈椎以及第5颈椎横突后结节。于第5颈椎横突前、后结节间出现圆形或椭圆形低回声为第5颈神经根，观察自第5颈神经根发出的DSN。于超声图像显示第5颈椎横突前、后结节进针穿刺，选择最凸起的部位为靶区，由后外侧向前内侧平面内技术进针至第5颈椎横突后结节表面，注意避开血管，回抽有无回血，注射0.375%罗哌卡因注射液+10 mg地塞米松注射液(成都天台山制药有限公司，规格2 mL：10 mg，批号180114)共2 mL，注射以超声所见第5颈椎横突后结节旁肌群被药液挤压至下内侧为注射成功。注药过程注意避免损伤脏器和局麻药中毒。

1.3观察指标 ①疼痛程度：治疗前、治疗4周、治疗12周采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度[6]，10 cm长的直线，其中0表示完全无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，依据被测试者的感受，在直线上的相应部位做记号，数值越大表示疼痛的程度越强。②肩关节活动度和上肢功能：治疗前、治疗4周、治疗12周测量肩关节前屈、后伸、内旋、外旋被动关节活动度(passive range of motion，PROM)，采用简化Fugl-Meyer 运动功能量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremity，FMA-UE)评估患者上肢功能，从反射活动、屈肌/伸肌共同运动、分离运动、腕稳定性、手协调性与速度等共9项，满分66分，得分越高代表运动障碍程度越轻，恢复越好[7]。③生活质量：治疗前、治疗4周、治疗12周采用改良Barthel指数(modidied Barthel index，MBI)[8]从入厕、吃饭、转移、穿衣、上下楼梯等评价患者日常生活能力，得分范围0～100分，评分越高生活能力越强。④并发症：记录两组局麻药物中毒，注射点感染、疼痛、血肿，神经损伤，头晕恶心等。

1.4统计学方法 应用SPSS 25.0进行数据分析，计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者疼痛程度比较 2组治疗后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗4周、12周VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，组间存在交互效应(P<0.05)，事后比较，观察组治疗后4周、12周VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组疼痛程度比较

2.22组患者肩关节活动度比较 2组治疗后肩关节前屈、后伸、内旋、外旋PROM差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗4周、12周肩关节前屈、后伸、内旋、外旋PROM均较治疗前增加(P<0.05)，组间存在交互作用(P<0.05)，事后比较，观察组治疗后周、12周肩关节前屈、后伸、内旋、外旋PROM高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组PROM比较

2.32组患者上肢运动功能、生活质量比较 2组治疗后FMA-UE评分、MBI评分差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗4周、12周FMA-UE评分、MBI评分均较治疗前增高(P<0.05)，组间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)，事后比较，观察组治疗后周、12周FMA-UE评分、MBI评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组上肢运动功能、生活质量比较

2.42组患者并发症发生情况比较 观察组未发生局麻药物中毒，注射点感染、疼痛、血肿以及神经损伤，仅出现2例头晕恶心，对照组未出现1例并发症，2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.155)。

3 讨 论

DSN直接起源于C5神经根的前支，少数起源于C4、C6，是臂丛神经上干的第一个分支，与胸长神经共享一个共同的分支干，DSN斜向下穿过中斜角肌，然后在上斜方肌内侧的上层纤维和肩胛提肌外侧之间向下稍向外侧延伸，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下内侧缘[9]。DSN的主干位于肩胛骨内侧缘，当斜方肌向肩峰横向弯曲时，肩胛背神经可深入到位于大菱形肌和小菱形肌之间的上斜方肌纤维[10]。DSN主要功能是支配大菱形肌和小菱形肌，使肩胛骨收缩、上提和稳定，向下旋转肩胛骨外侧缘，肩胛背神经还可支配肩胛提肌，辅助呼吸运动[10]。长期举重物过顶、挥鞭子等工作可导致肩袖肌肉不平衡和肩锁关节不稳定，引起DSN受压是引起肩胛区疼痛的主要原因，慢性DSN卡压可引起菱形肌或肩胛提肌萎缩，胸椎退行性椎间盘源性疼痛、肋椎关节功能障碍、肩胛提肌综合征、胸椎小关节综合征等[11]。常规物理治疗，痛点注射、按摩治疗可在一定程度缓解临床症状，但是临床疗效并不理想。

DSN阻滞是肩胛区疼痛颇具价值的诊断和治疗方法，DSN可在斜角肌、颈部后三角、肩胛提肌和菱形小肌间交界处以及神经穿行的整个肩胛间区域受到压破，其中，中斜角肌是最常见的受压部位，通过颈部后三角在中斜角肌内的前外侧入路是最常见的DSN阻滞方法[12]，但是该部位解剖变异性高，即便使用超声引导下定位也不容易找到。部分学者提出阻滞整个臂丛神经治疗肩背部特异性疼痛，但是可能导致膈神经麻痹颈丛神经麻痹等意想不到的并发症[12]。也有学者提出通过肩胛间区域的后入路进行阻滞，由于该入路靠近提肌肩胛骨和菱形肌，结构相对简单，进行DSN阻断相对安全[13]，但是目前相关报道十分少见，其安全性尚不能确定。Cho等[14]提出采用肩胛背动脉识别DSN，70%的肩胛背动脉位于肩胛骨内侧缘的内侧，超声容易识别肩胛骨和高频率的肩胛背动脉，而DSN总是与肩胛背动脉伴随而行，因此识别肩胛背动脉可定位DSN，但是该方法阻滞距离血管较近，药物易误注入血管，加之肥胖和肌肉增厚等原因可能导致阻滞失败。

第5颈椎横突后结节作为一个突起的骨性结构，较中斜角肌内的DSN更容易识别，本研究观察组采用第5颈椎横突后结节为标识点进行DSN阻滞，结果显示其VAS评分低于对照组，肩关节前屈、后伸、内旋、外旋PROM，FMA-UE评分、MBI评分高于对照组，说明以第5颈椎横突后结节为标识点进行超声引导下DSN阻滞在治疗肩胛区疼痛方面具有更显著的效果，可更有效地改善上肢功能，增加肩关节活动度，降低疼痛程度，提高生活质量。分析原因为：首先，DSN阻滞直接将麻醉药物注入神经外膜，可有效阻滞神经疼痛信号传导，减轻痛觉以及疼痛所致肩关节活动受限[15]以及功能障碍，提高其生活质量。其次，局麻药中加入地塞米松可发挥协同作用，提高局麻药镇痛效果，延长局麻药镇痛时间，其中的机制为地塞米松作用于糖皮质激素受体诱导血管收缩，以减少局部麻醉剂的全身吸收，另外地塞米松还直接作用于神经细胞抑制C纤维疼痛信号传输[16]。第三，局部区域神经阻滞可减轻炎症反应，抑制疼痛诱导的炎症细胞迁移，细胞因子释放，减轻全身炎症反应[17]，进而缓解疼痛及其相关症状。

本研究结果显示2组均未发生严重不良反应，观察组未出现局麻药物中毒以及神经损伤，说明其安全性相对可靠。可能的解释为：首先，DSN表面附着中、后斜角肌，缺乏重要的血管分布，在该区域阻滞可避免局麻药进入血管内引起严重不良反应。其次，本研究所选第5颈椎横突后结节为标识点，骨性结构可阻挡针尖穿刺进入深层椎动脉和其它重要组织。第三，超声引导下局部神经阻滞可有效识别靶区，提高阻滞成功率，降低神经和血管损伤，提高神经阻滞准确性和安全性[18]。

综上所述，超声引导下DSN阻滞联合传统推拿手法可有效降低单侧肩胛间区疼痛患者疼痛程度，改善颈肩活动功能，提高生活质量，优于传统的推拿手法治疗。本研究创新之处为颈肩部疼痛治疗提供了一种新的方法，局限之处在于未比较不同入路DSN神经阻滞方法的有效性和安全性，尚待进一步招募患者进行随机临床试验加以证实。