床边急诊ERCP治疗胆总管结石所致重型急性胆管炎的初步探索

杨小明，薛兰凤，陈羽，甘礼明

急性胆管炎是外科常见的急腹症，处理恰当一般预后良好，其治疗的关键是胆道减压或解除梗阻。正常情况下胆汁在胆道内处于无菌状态，但胆道梗阻时胆汁细菌培养的阳性率可达50%，其中不完全性胆道梗阻的细菌培养阳性率高于完全性梗阻[1]。胆道压力增高使得胆道细菌及其毒素更易逆流入血液及淋巴循环，这是急性胆管炎发病和进展的基础，严重者可进展为脓毒血症，从而导致感染性休克和全身多脏器功能衰竭。胆道梗阻的最常见病因是胆总管结石(68%)，其次为胆道恶性狭窄(24%)、良性狭窄 (4%)、硬化性胆管炎(3%)等[2]。由胆总管结石所致重型急性胆管炎起病急骤，发展迅速，如不及时干预，病死率很高[3]。传统外科手术治疗因病死率高已很少采用，经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)因其腹膜腔出血和胆汁性腹膜炎等并发症发生率高而通常作为胆道引流的次选或补救手段。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)作为一种高级内镜微创治疗手段，具备创伤小、并发症少、方便快捷、住院时间短、术后生活质量高等优势，急诊行ERCP已成为重型急性胆管炎的首选治疗手段[4]。而在实际临床工作中， 因该类患者病情危重，各类生命支持管道较多，搬运至内镜中心或介入室实施常规ERCP治疗比较困难，且风险较大。如果此类患者能在重症监护室(intensive care unit， ICU) 监护条件下实施床边急诊ERCP，即非X线引导下置入一根胆道塑料支架行内引流，则胆管炎将有效控制，且操作简便。笔者已多次尝试该治疗方法， 取得良好临床效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017.06-2021.05期间笔者原工作单位中山市中医院ICU住院诊断为重型急性胆管炎的患者共47例， 重型急性胆管炎诊断标准参照《东京指南2018：急性胆管炎诊断标准和严重程度分级》[5]。所有患者均为腹部B超或CT发现胆总管结石， 并排除其他病因引起的胆管炎， 所有患者均无毕Ⅱ式胃大部切除术或其它消化道改建手术病史。其中16例行急诊床边非X线引导下ERCP术 (床边ERCP组)， 18例在介入室行急诊常规ERCP术(常规ERCP组)，13例行急诊床边超声引导下PTCD术(PTCD组)。三组在性别、年龄方面无统计学差异(P>0.05)， 三组资料具有可比性(表1)。使用OlympusTJF260型十二指肠镜， 各种ERCP治疗配件， 包括斑马导丝、切开刀、圣诞树支架、支架推送器等。

表1 三组间性别、年龄的比较

1.2 研究方法

床边ERCP组:患者左侧卧位，呼吸功能障碍者气管插管呼吸机辅助呼吸，十二指肠镜常规进镜，寻找到十二指肠乳头后，在非X线引导下用导丝辅助切开刀插管，插管时阻力突然降低或消失提示进入胰胆管，注射器回抽切开刀导管见胆汁流出提示进入胆总管，随后将导丝送进，留置圣诞树支架。术后常规行腹部平片检查以再次确认支架位于胆总管。病情稳定后必要时择期再次ERCP治疗。

常规ERCP组：患者在各种监护仪监护下及ICU医生、护士陪同下搬运至介入室，患者左侧卧位，呼吸功能障碍者气管插管呼吸机辅助呼吸， 行常规透视下ERCP术并留置圣诞树支架。

PTCD组:患者平卧位，手置头顶，超声探头确定进针途径及体表穿刺点后消毒、铺巾，局部浸润麻醉，随后穿刺针在超声引导下进针，针尖进入扩张的肝内胆管后拔出针芯，将PTCD导丝经针管送入胆管，拔出针外套，将PTCD软管顺着导丝送入胆管，回抽见胆汁，超声监视下确定PTCD管在肝内胆管后妥善固定，接引流袋引流。病情稳定后必要时择期再次手术或ERCP治疗。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件。计量资料用Mean±SD表示，三组间比较若符合正态分布的采用t检验，若不符合正态分布的采用非参数检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床边急诊ERCP成功率

仅1例患者因十二指肠乳头形态及位置明显变异，操作异常困难导致操作失败，后改行PTCD。操作成功率达93.8%，与常规ERCP及PTCD成功率无明显差异(P=0.458)(表2)。所有成功置入胆道塑料支架患者胆管炎均有效控制，病情逐渐稳定。

2.2 并发症发生率及死亡率

床边ERCP组及常规ERCP组患者均未出现并发症，PTCD组出现4例并发症，包括3例胆汁性腹膜炎，1例腹腔出血，明显高于床边ERCP组及常规ERCP组(P<0.05)(表2)，其中腹腔出血患者因病情较重最后死亡。

2.3 住院时间及住院费用

床边ERCP组及常规ERCP组患者住院时间及住院费用均明显低于PTCD组(P<0.05)(表2)。

3 讨论

在我国，胆管结石的发病率仍显著高于西方国家，因此，继发于胆管结石的急性胆管炎的发病率也居高不下。胆管结石导致胆道梗阻时胆道压力增高使得胆道细菌及其毒素更易逆流入血液及淋巴循环，这是急性胆管炎发病和进展的基础，严重者可进展为脓毒血症，导致感染性休克和全身多脏器功能衰竭，若救治不及时常常危及生命。治疗急性胆管炎的关键是胆道减压引流和去除梗阻病因。ERCP作为一种高级内镜微创治疗手段，具备创伤小、并发症少、方便快捷、住院时间短、术后生活质量高等优势，是目前指南推荐的首选治疗方法[5]。《东京指南2018：急性胆管炎诊断标准和严重程度分级》中提出，在胆道减压的时机把握上，中型患者应进行早期引流和重型患者进行急诊引流，即使评估为轻型的急性胆管炎，初始治疗无反应者也建议及早实施胆管引流[6]。重型急性胆管炎患者十二指肠乳头水肿明显、炎症重、易出血，不适合进行复杂的操作，不宜行急诊取石术，应行乳头括约肌切开、放置鼻胆管或胆道塑料支架，达到解除梗阻、引流胆道目的即可，待病情稳定、一般情况改善后，再考虑择期内镜取石治疗。对于一些高危患者，放置胆道塑料支架可作为一种永久的治疗手段[7-9]。然而，在实际临床工作中，重型急性胆管炎患者因病情危重，各类生命支持管道较多，脱离ICU监护环境的常规ERCP常难以顺利进行，若能在无透视设备的ICU环境下单纯放置胆道塑料支架行胆道引流，则可能更方便和安全。

表2 治疗组与两对照组操作成功率、住院时间、住院费用、并发症发生率及死亡率的比较

本研究显示，床边ERCP组16例患者中15例成功实行非X线引导下ERCP术并留置胆道塑料支架， 成功率高达93.8%，并不低于常规ERCP成功率，且并发症发生率、住院时间和住院费用明显少于PTCD组，说明非X线引导下ERCP术是可行的和相对安全的。

国内袁帅等对重症急性胆源性胰腺炎的床边急诊ERCP治疗做过相关研究[10]，此研究也对治疗组行急诊床边非X线引导下ERCP术， 选择性胆管插管回抽出胆汁证实胆管插管成功，必要时行十二指肠乳头括约肌切开取石，常规留置鼻胆引流管引流，病情稳定后必要时行二次ERCP诊疗。对照组接受常规内科综合治疗。结果显示床边非X线引导下急诊ERCP治疗成功率很高，是重症胆源性胰腺炎救治的安全有效方法。

床边非X光引导下ERCP术具有一定的盲目性， 即使操作者具有丰富的临床经验和很好的操作技巧， 仍需承担较大的操作风险与失败率， 建议尽量简化操作，单纯放置胆道支架达到引流目的即可，切勿贪功冒进行进一步治疗。考虑到床边非X线引导下ERCP术操作难度较大，本研究选取病例均为胆总管结石所致急性胆管炎，而不包括胆管良恶性狭窄患者，因为胆管狭窄患者即使在透视引导下插管往往都较困难，而非X线引导下ERCP将面临极大困难和风险，故笔者目前尚未尝试针对胆管良恶性狭窄所致急性胆管炎行床边ERCP术。

本研究表明， 对胆总管结石所致重型急性胆管炎患者行床边急诊ERCP术是一种可行的、简便的、相对安全的方法， 可明显缩短住院时间，减少住院费用，降低并发症发生率，但成功的操作有赖于操作者的经验与技巧，要求操作者有丰富的ERCP实践经验， 有应对困难胆管插管、术中出血等复杂情况的能力。