螺旋CT扫描对进展期胃癌与胃良性病变胃活动度的定量分析

乐剑平 查景园

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，尤其是近年来，在世界及中国发病率及死亡率均居高不下，长期处于前列［1-2］。胃镜下的黏膜活检是诊断胃癌的金标准。随着CT影像技术的发展，多层螺旋CT乃至双源CT在临床工作中得到普遍应用，CT检查在胃癌，主要是进展期胃癌的诊断中的地位日益重要，但对于进展期胃癌与胃良性病变诊断主要依赖于胃壁增厚，准确性有不足之处，需要进一步提高。影像科医生在临床实践中认识到进展期胃癌患者的胃活动度明显低于胃良性病变患者，然而对此只是一种感性认识，并没有形成严格的定量分析。本文回顾分析了114例我院经病理证实的进展期胃癌及胃良性病变患者在双源螺旋CT图像上胃活动度的定量表现，探索胃活动度与胃部病变良恶性相关性，以及CT图像上胃活动度对胃部病变良恶性的定量分析，提供对CT胃癌诊断的有效补充，进一步提高进展期胃癌诊断水平。

方 法

1. 一般资料

收集2019年7月—2021年1月在我院就诊的患者共114例，CT检查诊断胃壁增厚，其中男性76例，女性38例，年龄18~88岁，平均年龄63岁。临床表现多为腹痛、腹胀，腹泻等消化系统症状，另有3例胸闷、2例心悸、2例乏力、1例头晕、1例高血压、下肢水肿无力2例、肝功能异常1例为首发症状入院。患者均行胃镜检查或手术，并有病理组织学确诊。

2. 影像学检查

全部114例患者均采用西门子炫速双源CT扫描，层厚/层距均为5 mm，重建间隔1 mm，所有患者均采用先平扫后三期增强扫描。其中68例为上腹部扫描，扫描层面从膈顶至盆腔入口平面；38例为全腹部扫描，扫描层面从膈顶至盆底；6例为胸腹部扫描，扫描层面从胸廓入口至盆底；2例为下腹部扫描，扫描层面从双肾上方至盆底。对比剂为碘海醇350 mgI/mL注射液，用量80~100 mL，速率为2~3.5 mL/s。患者检查前禁食8~12 h，扫描开始前30 min嘱患者喝温开水600~800 mL，用以充盈胃肠道。扫描前再摄入400~500 mL，使胃充分扩张。

3. 图像分析

扫描结束后将所有图像传至影像存储与传输系统（PACS），选取患者胃部病变病灶最大层面的平扫及延迟期同一层面图像，分别测量病灶中心层面距离腹主动脉中心的纵向、横向的距离（图1、2）。再将所取得的平扫与延迟期距离数值相减，得到差值，取其绝对值，代表纵向、横向移动的距离，单位为mm，保留整数，即为纵向、横向移动值。设定横向、纵向移动值之和为总移动值。用横向、纵向移动值及总移动值代表胃部病变的活动度。

4. 统计学分析

将所有114例患者分为恶性病变（进展期胃癌）组和胃良性病变组。应用SPSS25统计学软件，分别计算恶性及良性病变的横向移动值、纵向移动值和总移动值的均值、中位数（取小数点后2位）。首先对数据进行正态性检验，如为非正态性数据，则应用Spearman等级相关检验分析胃部病变的良恶性与横向移动值、纵向移动值以及总移动值之间是否有相关性；如有相关性，P＜0.01为显著相关。2组间对比应用Mann-WhitneyU检验，比较胃癌和胃良性病变间横向移动值、纵向移动值以及总移动值的差别，P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

1. 病理诊断

患者均行胃镜检查或手术。经病理证实52例胃癌，其中腺癌49例，伴有印戒细胞癌6例，印戒细胞癌2例，鳞癌1例。良性病变62例，均为胃炎，其中伴溃疡23例。

2.胃癌和良性病变的移动度对比

所有114例患者中，横向移动值均值3.95 mm，中位数2.00 mm。纵向移动值均值3.67 mm，中位数2.00 mm。总移动值均值7.61 mm，中位数6.00 mm。

胃癌组患者横向移动值最大值5.00 mm，最小值为0 mm，均值1.23 mm，中位数1.00 mm；纵向移动值最大值4.00 mm，最小值为0 mm，均值1.13 mm，中位数1.00 mm；总移动值最大值6.00 mm，最小值为1.00 mm，均值2.37 mm，中位数2.00 mm。良性病变横向移动值最大值18.00 mm，最小值为0 mm，均值6.23 mm，中位数5.00 mm。纵向移动值最大值16.00 mm，最小值为0 mm，均值5.79 mm，中位数5.50 mm。总移动值最大值33.00 mm，最小值为6.00 mm，均值12.02 mm，中位数11.00 mm。胃癌组患者横向、纵向移动值的最大值、均值、中位数均小于胃良性病变组。总移动值的最大值、最小值、均值、中位数均小于胃良性病变组。

检验得出数据为非正态性分布，应用Spearman等级相关检验，胃部病变良恶性与横向、纵向移动值以及总移动值具有相关性（P＜0.01，表1）。应用Mann-WhitneyU检验两两对比，胃癌和良性病变的横向、纵向移动值以及总移动值有显著差异，差异具有统计学意义（P＜0.01，表2）。

表1 胃部病变良恶性与移动值相关性

表2 胃癌和良性病变的横向、纵向移动值以及总移动值差异

纵向移动值、横向移动值、总移动值分别小于1.00、1.00、6.00 mm的患者均为恶性（图1）。纵向移动值4.00 mm、横向移动值5.00 mm、总移动值6.00 mm以上的患者均为良性病变（图2）。但胃癌和良性病变的横向、纵向移动值以及总移动值有一定重合，而总移动值重合较小，据此可区分良、恶性，如图3、4所示。

讨 论

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，好发于男性，男女比例约2∶1。在男性中发病率仅次于肺癌位于第二，而在女性恶性肿瘤中发病率位于第四位。近年来，在世界上发病率及死亡率有所上升，中国发病率及死亡率同样居高不下，长期处于前列［1-2］。本组患者有男性76例，女性38例，符合一般规律。胃癌发病的年龄高峰期为50~80岁，本组病例平均年龄为63岁，符合其表现。近年来胃癌发病年龄呈现出年轻化的趋势［2］。本组患者最小年龄18岁，符合这一趋势。

胃癌按是否侵犯黏膜固有层分为早期胃癌及进展期胃癌，相对早期胃癌，进展期胃癌是胃癌预后不佳的主要来源［3］。早期胃癌大多由胃镜进行诊断，CT检查对此意义有限，而对进展期胃癌意义显著［4-5］。消化道造影曾经是进展期胃癌的主要检查手段之一，但其准确性差，阳性检出率低，功能单一，且不能对胃癌进行分期，从而对病情进行评估［6］，目前在临床的应用日益萎缩。长期以来，胃镜下的活检是诊断胃癌的金标准。但仍然有其局限性，即只能对向胃壁腔内方向生长的病变有效，而向胃壁外生长，尤其是黏膜下层完整的病变诊断有漏诊、误诊的可能。胃镜检查还无法显示胃壁的浸润、周围脏器的侵犯、淋巴结及远处转移情况，对于胃癌的临床分期和治疗方案选择有所不足［7］。近年来随着CT影像技术的发展，扫描方法的不断进步，尤其是多层CT乃至双源CT得到广泛应用，CT检查在临床工作中日益重要，CT对胃癌可发现病灶浸润程度，胃腔内、外及胃外器官的病灶，显示病灶供血动脉，明确肿瘤分期［8］。故CT可应用于治疗方案的制订、疗效的评价及复查随访，在胃肠道肿瘤的诊断中的地位日益重要［8-9］。另外，CT检查应用较胃镜普及，已成为患者的常规检查，可以发现临床上无症状的胃壁增厚，乃至诊断为胃癌患者。本组病例中，即有13例非消化系统症状入院的患者CT检查发现胃壁增厚，最后诊断为胃癌，比例达11.4%。

本组患者均为进展期胃癌。进展期胃癌在CT上的主要表现为胃壁局限性增厚，正常胃壁厚为2~5 mm，若厚度＞1 cm，则考虑为异常。胃癌患者胃壁增厚呈凹凸不平或结节样改变，或形成腔内外软组织肿块，主要好发于胃窦小弯侧。相应胃腔黏膜破坏，正常结构亦消失。注射造影剂后增强扫描可见病灶呈明显不均匀强化［10］。但是CT对胃癌的诊断亦有不足之处：胃壁增厚的判断既受到人主观性的干扰，也和胃的充盈程度，胃食管连接处壁、贲门口部、胃窦壁、胃底折叠部等部位假性增厚以及良性病变有一定程度的重合。此外，胃壁增厚还受诊断谨慎性的影响，诊断有扩大的趋势。本组胃壁增厚患者中良性病变增厚超过恶性病变，所以即使是针对进展期胃癌，就胃壁增厚而言，CT对胃癌的诊断仍具有一定的局限性。

消化道造影可以显示胃活动度的改变，但不能作出与病理分类一致的诊断。长期以来，通过大量诊断读片，影像科医生认识到进展期胃癌患者的胃活动度与胃良性病变患者有区别，其活动度明显降低，但对此只是一种感性认识，并没有得到具体的数据证实，从而没有形成严格的定量分析。

我们对比分析了52例进展期胃癌和62例胃良性病变患者的CT图像，通过分析病变部位在CT平扫和增强扫描延迟期的相对位置改变，得出横向、纵向移动值及总移动值大小，来反映胃部病变的活动度情况。统计学分析证明患者胃部病变的移动值与胃部病变的良恶性相关（P＜0.01）。本组病例中进展期胃癌患者胃部移动值与良性病变患者有显著差异（P＜0.01），明显小于胃良性病变患者（表1、2，图1、2）。其中纵向移动值、横向移动值、总移动值分别＞4、5、6 mm的患者均为良性；纵向移动值、横向移动值、总移动值分别＜1、1、6 mm的患者均为恶性；在这些数值中，良、恶性病变两者的移动值之间有一定的重合，但良、恶性病变的总移动值重合较少，具有较高的鉴别诊断价值。

胃肠动力与胃肠道正常功能密切相关，胃平滑肌组织是胃动力功能的直接执行者。胃平滑肌变性、凋亡、坏死均会导致平滑肌数量减少、收缩力减弱，从而造成胃动力障碍，其中主要是胃动力减弱［11］。进展期胃癌病变会超过胃黏膜下层，浸润侵犯胃平滑肌，致平滑肌纤维化，破坏平滑肌细胞，导致肌源性胃动力不良［12］。此外，胃癌可以通过影响肠道神经反射影响胃肠道动力，使胃活动度减少［11］。这是本文所显示的进展期胃癌的横向、纵向移动值以及总移动值明显小于胃良性病变，进展期胃癌胃活动度减少的病理生理原因。胃的良性病变，主要是胃炎，患者胃酸分泌减少，也会对胃的活动产生影响，造成胃活动度减低，这是本文中胃癌与良性病变在胃横向、纵向移动值以及总移动值有重合的原因。

进展期胃癌患者胃部病变移动值小于良性病变患者这一征象，对进展期胃癌与胃部良性病变鉴别诊断具有重要的意义，可以用来辅助诊断，是对现有CT对胃癌诊断的有效补充，对胃壁增厚患者的鉴别诊断有重要帮助。如图3、4所示病例，图3患者CT扫描显示胃壁增厚，CT、临床与胃镜均诊断为胃癌，但其纵向移动值、横向移动值均为3 mm、总移动值为6 mm，倾向良性病变，病理结果为慢性胃炎伴灶性出血；图4患者CT、临床诊断为胃癌，其纵向移动值为3 mm、横向移动值7 mm、总移动值为10 mm，符合良性病变标准，病理结果为黏膜重度慢性炎伴活动；这些病例体现了胃活动度减低对胃良恶性病变鉴别诊断的价值。

本研究亦有不足之处：患者样本数量相对不够大，仍有进一步扩展的空间。同样因为样本数量的原因，以及患者胃肠道准备、扫描图像移动误差等，造成图像测量人为误差不能完全忽视，进展期胃癌与胃良性病变数据差异不够大，如能更进一步扩大数据量，相信可以解决上述问题。另外，希望可以收集早期胃癌病例与进展期胃癌一并对比研究，研究不同类型、不同时期的胃癌病例，分析其差异。

综上所述，明确胃活动度与胃良恶性病变的定量关系具有重要意义，CT图像上胃部病变的活动度（移动值）与良恶性相关，进展期胃癌患者胃活动度小于胃良性病变，胃活动度越大，胃部病变良性可能性越大。胃良恶性病变在胃横向、纵向移动值以及总移动值有重合，总移动值重合较小，鉴别意义较大。根据目前数据，总移动值＞6 mm的患者中患者均为良性，而＜6 mm的患者均为恶性。胃部病变的活动度，尤其是总移动值，对CT上胃壁增厚患者的良恶性鉴别诊断具有重要意义，可以对常规CT诊断方法和胃镜起到有效的辅助和补充。