MR信号强度值对区分腮腺多形性腺瘤及与沃辛瘤的诊断价值

黄红艳 殷 洁 张晓茹 徐雷鸣

腮腺肿瘤在临床比较常见，约80%的涎腺肿瘤发生在于腮腺，良性居多［1］。其中多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA） 和 沃 辛 瘤 （Warthin tumor，WT）最为常见，二者临床表现无特异性，但生物学行为及预后有所不同。PA易复发、有恶变可能，因此外科手术要保持一个相对安全的切缘。术前鉴别PA与WT，影像学检查的重要性不容忽视。超声检查广泛运用于头颈部软组织肿瘤，但由于下颌骨的遮盖，其对腮腺深部肿瘤的显示能力有限。而MRI因其良好的软组织分辨率和对深叶肿瘤可充分显示的能力被认为是评估腮腺肿瘤最合适的方法。常规MRI检查通过观察病灶的信号、边界、位置及强化方式，再联合弥散加权成像来评估肿瘤的性质。与常规MRI相比，本研究通过测量PA及WT的T1WI和T2WI平扫信号强度值（signal intensity，SI），通过分析获得阈值，以期望其能成为鉴别PA和WT的一个有效指标。

方 法

1. 临床资料

回顾性分析2018年1月—2020年6月于我院就诊，并经病理组织学检查证实的29例PA及37例WT患者的MRI影像资料，所有病例在检查前均未行任何治疗。

29例PA患者中，男7例、女22例，平均年龄（43±16）岁。37例WT患者中，男35例、女2例，平均年龄（59±11）岁。主要临床表现为无痛性肿块，边界清楚，活动度尚可，病程长短不一。所有患者均行MRI检查。

2.MRI检查方法

采用PHILPS 3.0T扫描仪或SEMEANS 1.5 T扫描仪，8通道相控阵头线圈，患者仰卧位，头部固定。横轴位TSE T1WI（TR 469 ms，TE 18 ms）和横轴位及冠状位STIR T2WI（TR 3 000 ms，TR 80 ms） 扫描，层厚均为4 mm，层间距0.4 mm，FOV 512 mm×512 mm。

3. 图像分析

2名工作8年以上放射科主治医生对图像进行了分析，在影像存储与传输系统（PACS）工作站阅读MR图像，手动绘制圆形或椭圆形感兴趣区（ROI），逐层测量T1WI横轴位图像上肿瘤SI，选取最大SI（T1-max-SI）。以相同方式获得T2WI图像上最大SI（T2-max-SI）和最小SI（T2-min-SI），测量并计算每个层面的平均SI的均值（T2-SI）。测量ROI范围尽可能包括整个病灶。测量病灶同侧同层面咬肌SI作为参照物，避开肌筋膜及邻近脂肪组织，并计算肿瘤与咬肌的信号强度值的比值（signal intensity ratio，SIR），得到T1-max-SIR、T2-SIR、T2-max-SIR、T2-min-SIR。

4. 统计学方法

采用SPSS for Windows 25.O和MedCalc19.0.5统计软件包。计量资料符合方差齐性，以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验。通过绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）确定阈值，计算灵敏度和特异度。P＜0.05的结果被认为差异有统计学意义。

结 果

本组病例中75.86%（22/29）的PA患者为女性，平均年龄（43±16）岁；94.59%（35/37）的WT患者为男性，平均年龄（59±11）岁。PA和WT患者影像见图1、2。

在T1WI图像上，PA和WT的T1-max-SIR分别为1.54±0.25、2.02±0.49（P=0.00），两者差异具有统计学意义；在T2WI图像上，T2-SIR分别为5.17±1.86、3.48±1.99（P=0.01），T2-min-SIR分别为3.14±1.38、1.72±1.76（P=0.01），差异均有统计学意义；但是T2-max-SIR分别为7.18±2.81、5.97±2.38（P=0.06），差异无统计学意义（表1）。

表1 腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤MRI信号强度比值

T1-max-SIR、T2-SIR、T2-max-SIR及T2-min-SIR鉴别PA和WT的AUC分别为0.83±0.05、0.81±0.06、0.63±0.07、0.80±0.06（表2）。以上参数当阈值为1.59、3.52、7.22、1.81时，灵敏度分别为72.41%、86.21%、51.72%及93.10%，特异度分别为83.78%、75.68%、78.38%及70.27%。

表2 MRI信号强度比值鉴别腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤的能力

讨 论

PA是最常见的腮腺良性肿瘤，也称为混合瘤，多于中年发病，女性略多于男性；WT好发于中老年男性，特别是吸烟者。本组病例中75.86%（22/29）PA患者为女性，94.59%（35/37）WT患者为男性，PA患者平均年龄（43±16）岁，相较WT患者（59±11）岁的平均年龄年轻。既往文献中也有类似报道［2］，但是临床中性别和年龄存在重叠。

既往较多研究着眼于磁共振弥散加权成像及动态增强扫描来鉴别PA及WT［3］。本研究乃国内首篇定量分析两者在T1WI和T2WI平扫信号强度值的报道。研究结果显示，WT的T1-max-SIR大于PA（P=0.00），T1-max-SIR用于鉴别WT和PA的AUC为0.83±0.05，灵敏度为72.41%，特异度为83.78%。而WT的T2-SIR、T2-min-SIR均小于PA（P=0.01，P=0.01），T2-SIR用于鉴别WT和PA的AUC为0.81±0.06，灵敏度为86.21%，特异度为75.68%。T2-min-SIR用于鉴别WT和PA的AUC为0.80±0.06，灵敏度为93.10%，特异度为70.27%。而T2-max-SIR在鉴别WT和PA中差异没有统计学意义（P=0.06），AUC为0.63±0.07，其诊断效能有待商榷。常规MRI以通常将肿瘤的信号强度与正常腮腺进行比较，正常腮腺因其生理脂肪组织不同而信号强度不确定［4］。因此本研究采用同侧咬肌信号强度作为对照。

PA来源于唾液腺上皮，组织学以结构以多形性为特征，通常由多种上皮成分、黏液和软骨样组织等混合而成［5-6］，肿瘤内MR信号强度根据细胞密度、上皮和间质成分的比例以及间质成分的类型而变化。因此PA在MR上信号表现多样。典型的PA在T2WI图像上表现为高信号，反映了丰富的黏液软骨样基质［7］，低信号边缘显示纤维包膜。少数以上皮细胞为主的，主要表现为T2WI等信号。当黏液软骨样基质出现纤维化时，T2WI表现为低信号；值得注意的是，肿瘤内部的囊变区域在T2WI也为高信号，与黏液软骨样基质在平扫上不易鉴别。而WT中上皮样成分和淋巴样成分在T2WI多以稍低信号为主［8］，有研究［9］认为病灶内T2WI明显低信号裂隙征可认为是其特征之一，与PA黏液丰富导致T2WI高信号截然不同。在本组病例中观察到T2-SIR、T2-min-SIR均高于WT。而T2-max-SIR在两者间没有统计学差异，由于在平扫序列上测量整个肿瘤信号不均质层面，包含了肿瘤的囊变和坏死区，恰恰显示为T2WI高信号区。

WT起源于腮腺内的淋巴组织，主要由上皮细胞、蛋白囊腔组成及丰富的淋巴样间质组成［10-11］。先前研究表明，T1WI高信号与肿瘤囊腔内蛋白、出血或胆固醇沉积相关［12-13］。约30%WT病例有囊腔形成，可表现为部分囊灶或大部分囊性为主的病灶，囊腔越大越容易被肉眼观察到T1WI高信号。而PA含有黏液基质，在T1WI也可表现为高信号。T1-max-SIR反映的是肿瘤内部MR SIR最高的部分，能更好地反映肿瘤单一成分，减少其他成分干扰。因此可以通过定量分析T1WI和T2WI肿瘤的SIR，来帮助鉴别诊断，使MRI信号强化成为一个有用的指标。

Ikeda等［8］首次提出测量T1-max-SIR，T2-min-SIR及T2-max-SIR来鉴别WT和恶性肿瘤。Matsusue等［14］测量肿瘤最大层面T1WI和T2WI平均信号强度，认为PA与WT在T1WI序列上信号强度差异不明显，在T2WI信号上存在显著差异。魏培英等［15］认为T1-max-SI可用于鉴别PA和WT，和笔者得出结果一致，但是其未涉及T2WI序列上信号强度的研究。

本研究存在的问题：①着眼于MRI的平扫序列，未涉及DWI和动态增强等成像技术，而后者可以提供更多信息；②为回顾性研究，只研究了腮腺常见的两种良性肿瘤信号强度，未对恶性肿瘤加以研究。

总之，T1-max-SIR、T2-SIR及T2-min-SIR有助于PA及WT的鉴别诊断，诊断阈值分别为1.59、3.52和1.81，可以为鉴别诊断提供更加客观依据。