非典型中心凹旁渗出性异常血管复合体1例

周瑶 王敏

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

资料患者女性，63 岁，因左眼视力下降5 年余至我院眼科就诊。患者有高血压病史6 年，目前规律服用氯沙坦钾氢氯塞平片以及苯磺酸氨氯地平片，血压控制良好，日常监测血压约为120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，否认糖尿病、血液病以及家族遗传病史,外院查空腹血糖为6 mmol/L。全身查体未见明显异常。眼科查体如下。最佳矫正视力：右眼0.9，左眼0.2。双眼晶状体轻度混浊，余前节检查未见明显异常。眼底检查：右眼黄斑中心凹反光消失，黄斑区见血管瘤样病灶以及散在少量渗出(图1A)；左眼黄斑水肿，黄斑区见大血管瘤样病灶，周边可见数个微血管瘤以及黄白色渗出(图1B)。双眼中周部以及周边未见明显异常病灶。双眼荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)早期可见黄斑中心凹旁强荧光点(右眼一处，左眼两处)，随时间延长，荧光轻度渗漏，造影晚期，黄斑荧光染色，强荧光病灶仍存在，左眼后极部可见渗出遮蔽弱荧光(图2A、C、E、G)。双眼吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)早期清晰显示黄斑中心凹旁强荧光点，左眼可见渗出遮蔽弱荧光，随时间延长，未见染料渗漏，造影晚期强荧光消退，左眼一处病灶晚期边缘强荧光呈环形(图2B、D、F、H)。双眼光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)显示瘤体位于视网膜层间呈椭圆形，边缘高反射，其内组织呈中高反射(图2I、J、K)。右眼en face OCT 血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)在视网膜内层可见扩张的血管瘤样改变，经过瘤体的B-scan OCTA 显示视网膜层间扩张的血管瘤呈管腔样结构，其内可见丰富血流信号(图3A)。左眼en face OCTA 在深层血管复合体层面可见黄斑拱环破坏，中心凹周围毛细血管稀疏，未见明显瘤样扩张血流信号，经过瘤体B-scan OCTA 可见视网膜层间管腔样结构，其内血流信号靠近管腔壁，管腔内中高反射信号物质不含血流信号(图3B、C)。联合造影以及OCTA 均未见任何脉络膜新生血管迹象。诊断：双眼中心凹旁渗出性血管异常复合体(perifoveal exudative vascular anomalous complex,PEVAC)。因患者左眼黄斑水肿视力下降明显，考虑予左眼抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物眼内注射，患者拒绝治疗，遂告知患者定期随访。

图2 双眼联合造影图像以及瘤体对应OCT A～D.患者FFA ＋ICGA 联合造影早期；E～H.晚期图像。早期FFA 以及ICGA 上均可见黄斑旁点状强荧光病灶（白色箭头），随时间延长FFA 上出现不同程度渗漏，而ICGA 晚期则无渗漏。经过瘤体的OCT 显示视网膜层间椭圆形管腔样结构，管腔壁为高反射（I 为右眼；J 和K 为左眼）。

图3 双眼OCTA 图像（3 mm×3 mm） A.en face OCTA（上行图像）上可见右眼黄斑中心凹旁动脉瘤样扩张改变；B 和C.左眼深层毛细血管稀疏，但未见明显扩张动脉瘤样血流信号，B-scan OCTA（下行图像）可见双眼瘤体内存在血流信号，其中左眼瘤体内血流信号靠近边缘，其内包含物质无血流信号。

讨论PEVAC 是一种临床上较少见的黄斑疾病，2011 年被Querques等[1]首次报道。中心凹旁的视网膜血管异常通常与视网膜血管阻塞或炎症性病变相关，而他们发现了2 例无其他全身以及眼部病变但中心凹旁存在孤立的大动脉瘤样病变，并将其命名为PEVAC[1]。最初PEVAC 被定义为在健康人群中出现的单眼中心凹旁孤立的动脉瘤样病灶，但在后续的报道中发现PEVAC 不仅可以发生在健康人群中，也可以发生于年龄相关性黄斑变性、病理性高度近视，糖尿病视网膜病变以及黄斑板层孔患者中[2-4]。2017 年Sacconi等[2]总结了15 例PEVAC 患者的临床资料并描述了其在多模影像学中的改变。通过眼底检查可发现动脉瘤样病灶通常为单个，少数患者同一只眼存在2 处病灶，病灶周边可伴随有小的出血，视网膜层间囊腔样改变以及硬性渗出。PEVAC 动脉瘤样病灶在OCT 上表现为位于外丛状层和内丛状层之间的圆形高反射结构,其内包含的物质反射信号不定[1-2]。在FFA 中显示为边界清晰的强荧光病灶，FFA 晚期可出现不同程度的渗漏，而ICGA 晚期则无渗漏。通过OCTA 检查可以发现动脉瘤样病灶血流信号与周边毛细血管丛相连。

PEVAC 需要与以下疾病进行鉴别[2]。①既往存在视网膜血管性病变或炎症性病变患者的眼底也可出现PEVAC 样病变，且病变在OCT 以及OCTA 上的改变与PEVAC 非常相似[5]，需要详细询问患者病史，并仔细检查眼底有无其他异常。②1 型黄斑旁毛细血管扩张症(macular telangiectasia，MacTel)也可表现为黄斑水肿渗出等，但1 型MacTel 通常表现为黄斑区多发微血管瘤，同时在FFA 上渗漏明显，与PEVAC 有所不同。③PEVAC 可能会与视网膜血管瘤样增生(retinal angiomatous proliferation，RAP)早期相混淆，RAP 早期仅有少量积液而无渗出改变。可以通过OCT 来进行鉴别，RAP 通常没有视网膜层间孤立的圆形高反射结构。

PEVAC 通常对抗VEGF 药物无反应[1-2,6-8]，仅Mrejen等[9]报道1 例PEVAC 患者在接受13 次抗VEGF 药物眼内注射后渗出完全消退。Querques等[1]提出进行性的视网膜微血管内皮细胞损害或许是PEVAC 的发病原因，这也可以解释为什么抗VEGF 治疗对PEVAC 效果较差。局灶视网膜热激光光凝有助于PEVAC 视网膜内渗出积液的消散[10]，但是由于病灶距离中心凹较近，该操作存在风险[9]。Remoli-Sargues等[11]利用导航激光眼追踪系统对PEVAC 病灶进行精准激光，可以避免对黄斑的损害并有效减少视网膜层间积液以及渗出。微脉冲激光对PEVAC 以及PEVAC 样病变治疗有效的病例近期也有报道[10,12-13]。PEVAC 病变通常较稳定，在随访期间视力以及视网膜的囊样水肿并无明显变化[1-2,9]。在某些情况下，视网膜内水肿甚至PEVAC 病灶本身可能会自发消退[7]。Tombolini等[14]报道1 例PEVAC 患者在使用双氯芬酸滴眼液5 个月后，PEVAC 自发好转的病例，但尚无直接证据说明该药物对PEVAC 有治疗作用。

本病例除控制良好的高血压外，无糖尿病等其他全身及眼部疾病，且影像学特征符合既往文献的报道。但本例患者为双眼发病，眼底大动脉瘤样病灶右眼1 处，左眼2 处，且周边伴有少数微血管瘤，与典型的PEVAC 有不同之处。通过文献检索发现，Fernández-Vigo等[15]于2020 年报道1 例非典型双眼多发病灶的PEVAC 病例，与本病例临床表现相似。本文病例为国内首例报道的双眼PEVAC 病例。当发现双眼中心凹旁大动脉瘤样异常病灶伴有视网膜层间渗出和(或)积液的病例时，PEVAC 应当作为鉴别诊断之一。未来的研究应当继续探究PEVAC 病变的发生、发展机制并寻找有效的治疗方法。