视网膜毛细血管瘤的超声影像特征

魏串串 杨文利 李栋军 王子杨 陈伟 赵琦 李逸丰 崔蕊 沈琳 刘倩

(首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室 北京 100730)

视网膜毛细血管瘤是一种血管性错构瘤，既可作为独立病症发生，称为von-Hippel，也可作为von Hippel-Lindau(VHL)病的一部分发生。VHL 病是一种由VHL 肿瘤抑制基因发生突变引起的多系统常染色体显性遗传综合征，患病率约为1/36 000[1]。视网膜毛细血管瘤是VHL 病最常见和最早的表现，约出现在70%患者中，发病率随年龄增长而增加[2]。既往诊断视网膜毛细血管瘤的方法较多，包括间接检眼镜(眼底镜)检查、眼底照相、荧光素眼底血管造影等。但对于屈光间质混浊，如玻璃体积血的病例，以上检查方法受限，而超声检查则不受影响，可直接观察肿瘤的位置、形态、大小、内部回声及病变内的血流情况等特点，还可以对病例进行随访，指导后续治疗。本研究旨在探讨视网膜毛细血管瘤的超声影像学特征，为临床诊断及随访提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013 年11 月～2022 年2 月在北京同仁医院眼科就诊并明确诊断为视网膜毛细血管瘤的患者22 例(29 眼)，其中男性7 例(10 眼)、女性15 例(19 眼)，年龄6～69 岁，平均(30±16)岁。双眼患病7 例(31.8%)，单眼患病15 例(68.2%)，其中右眼7 例、左眼8 例。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底照相、荧光素眼底血管造影和眼部超声检查,临床确诊为视网膜毛细血管瘤。入选病例的眼底检查表现为视网膜后极部或周边部橘红色隆起病变，常伴有粗大滋养血管；荧光素眼底血管造影表现为瘤体和滋养血管为强荧光，瘤体周围可见荧光渗漏(图1)。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准(TRECKY2015-017)。

图1 行激光治疗后的视网膜毛细血管瘤患者眼底照及荧光素眼底血管造影图像 A.瘤体呈橘红色，位于颞上方周边部，并可见粗大滋养血管；B.滋养血管和瘤体迅速充盈，瘤体周围出现荧光渗漏。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器 Esaote MyLab90 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为6～18 MHz；迈瑞Zonare ZS3型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为5～20 MHz；超声造影使用的探头频率为3～9 MHz。仪器发射功率调整为20%左右，机械指数保持在0.4 以下。

1.2.2 二维超声及彩色多普勒血流成像检查 首先进行3～9 点位水平轴位检查，然后嘱患者上下及左右转动眼球做详细扫查，发现病变后行多方位、多角度探查，确定病变位于眼球壁还是脱离的视网膜上，位于后极部还是赤道部；测量病变基底径及隆起高度；观察病变形态是否规则、边界是否清晰；观察病变内部回声情况，包括内回声强度、内回声均匀与否；观察继发性改变，如有无玻璃体混浊、视网膜脱离等。彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)检查观察病变内是否可探及血流信号。

1.2.3 超声造影检查 其中3 眼行超声造影检查。造影剂采用注射用六氟化硫微泡(SonoVue,Braco公司，意大利)。抽取2.4 mL 配制好的超声造影剂，经肘静脉团注，然后尾随推注生理盐水5 mL，观察病变内造影剂的填充及消退过程。观察时间在4 min 以上，同时实时记录整个造影过程[3]。

2 结果

22 例(29 眼)视网膜毛细血管瘤患者的二维超声检查显示：以眼球赤道部为界分为视网膜周边部和后极部，病变位于周边部22 眼(75.9%)，位于后极部7 眼(24.1%)；病变贴附于球壁前17 眼(58.6%)，位于脱离的视网膜上12 眼(41.4%)。病变形态：表现为类圆形回声11 眼(37.9%)，表现为不规则形回声15 眼(51.8%)，表现为球壁局限轻度隆起3 眼(10.3%)；病变内部回声表现为中强回声3眼(10.3%)，余26 眼(89.7%)呈中等回声；6 眼(20.7%)内部回声欠均匀，23 眼(79.3%)内部回声均匀；病变平均基底径为(6.7±2.8)mm×(6.2±2.5)mm，平均隆起高度为(2.8±1.2)mm，见图2。继发改变：3 眼(10.3%)未发生继发改变，余26 眼(89.7%)均合并玻璃体混浊，其中合并视网膜脱离23 眼(88.5%)，见图3。

图2 十字交叉法测量病变基底径和隆起高度

图3 视网膜毛细血管瘤患者的二维超声及CDFI 检查图像 A.脱离的视网膜上可探及类圆形病变，病变位于周边部，呈中等回声，内回声均匀，伴发玻璃体混浊，CDFI 病变内探及明显血流信号；B.周边球壁可探及不规则形病变，病变呈中等回声，内回声欠均匀，伴发玻璃体混浊并与病变表面相连，CDFI 病变内探及明显血流信号；C.球壁局限轻度隆起，CDFI 病变内未探及血流信号。

CDFI 检查显示：2 眼(6.9%)的病变内未探及明显血流信号，27 眼(93.1%)的病变内可探及明显血流信号(图3)。超声造影检查显示：行超声造影检查的3 眼，病变内均可探及造影剂填充(图4)，其中1 眼表现为造影剂“快进慢出”的特点。

3 讨论

视网膜毛细血管瘤是一种斑痣性错构瘤，最早由von Hippel 报道，von Hippel 在对病例行病理检查时发现，其视网膜病变为毛细血管瘤。随后Cushing等[4]报道了多例同时存在视网膜和小脑血管瘤的患者，称之为Lindau 病。1936 年，Davison等[5]将中枢神经系统血管瘤合并内脏器官病变者称为VHL 病。许多学者将多发性视网膜血管瘤归属于VHL病[6]。视网膜毛细血管瘤是一种严重危害青壮年人群视功能的眼底疾病[7]，因此对该疾病的及早诊断非常重要。随着超声新技术的不断发展，超声检查已成为诊断眼部各类疾病的重要辅助手段，也为视网膜毛细血管瘤的临床诊断提供了新的思路。

本研究对29 只患眼行超声检查，发现75.9%病变位于视网膜周边部，24.1%病变位于视网膜后极部，与视网膜毛细血管瘤好发于视网膜周边部这一结论一致[8]。其中，少数病例仅表现为球壁的局限轻度隆起；近一半病例表现为球壁不规则形隆起病变，其邻近球壁回声不光滑；另一半病例表现为脱离的带状回声上可见类圆形或不规则形病变。这3 种超声表现与视网膜毛细血管瘤的生长特点有关。视网膜毛细血管瘤有3 种可能的生长模式，分别为内生型、外生型及固着型[9]。最常见的是内生型，瘤体从小到大、从不规则的扁平状到立体的瘤状，从视网膜逐渐长入玻璃体腔，可继发玻璃体混浊、出血、渗出性视网膜脱离等。因此，视网膜毛细血管瘤可有不同的超声表现，其中较为典型的是在脱离的视网膜上可探及类圆形或不规则形病变，病变多位于周边部，这一典型表现可较好辅助临床诊断。

本研究中患者年龄6～69 岁，平均(30±16)岁，符合既往研究[10]。其中，89.7%病变内回声为中等回声，余为中强回声，79.3%病变内回声均匀，与既往研究[11]一致。这种超声表现与视网膜毛细血管瘤的组织病理学特点有关。视网膜毛细血管瘤主要由大量毛细血管和间质细胞所构成，透明的间质细胞被网格状的血管内皮细胞所包绕，细胞胞质内有明显的大脂质空泡[12]。此外，有研究[13]提到，在疾病的慢性进展中，可在该病理基础上发生视网膜色素上皮的骨化生。本研究中1 例病变的基底部可探及局限强回声，可能与这一变化有关。超声测量病变大小，基底部纵径为(6.7±2.8)mm，横径为(6.2±2.5)mm，隆起高度为(2.8±1.2)mm。我们观察到，病变纵横径比接近于1：1，即病变基底部呈圆形，推测其原因可能是，瘤体向玻璃体腔各方向生长的空间较一致，毛细血管团呈球形增生膨大。病变隆起高度＜3 mm，隆起度不高，可能与视网膜毛细血管瘤是一种良性肿瘤，生长方式缓慢有关。

本研究对29 眼行CDFI 检查，27 眼(93.1%)病变内可探及明显血流信号，这是因为视网膜毛细血管瘤为大量毛细血管的增生，内部富含血流；但在另外2 眼(6.9%)病变内未探及血流信号，我们观察到这2 处病变仅表现为球壁轻度隆起，瘤体较小，推测较小瘤体内血管较少、血流速度较低，故未探及血流信号。近年来,本课题组利用超声造影检查技术对眼内肿瘤进行了较多研究[3，14-15]。本研究对3 只患眼进行了超声造影检查，其中1 眼表现为造影剂“快进慢出”的特点。这是由于视网膜毛细血管瘤的组织分化程度高，毛细血管内皮细胞结构相对健康，造影剂不会渗漏到血管外，血管相对成熟且走行迂曲，因此造影剂出瘤体速度较正常眶内组织稍慢。余2 眼病变内均可探查到造影剂填充，但未观察到明确造影剂进出特点，这可能是由于瘤体较小且位于周边部视网膜，血供较少。还需更多病例来总结视网膜毛细血管瘤的超声造影特点。

在临床工作中，视网膜毛细血管瘤常与脉络膜血管瘤相鉴别。脉络膜血管瘤是来源于脉络膜的一种良性肿瘤，组织病理学最常见类型为海绵状血管瘤[16]。其超声影像学特征表现：后极部球壁可见半球形病变，呈中等回声，内回声均匀，边界清晰，CDFI 检查病变内可探及丰富血流信号。当视网膜毛细血管瘤的超声表现较为典型，即病变位于脱离的视网膜上时，可轻松将两者区分开。但当视网膜毛细血管瘤贴附于球壁时，两者鉴别困难，可从以下几个方面进行鉴别诊断。①病变位置，视网膜毛细血管瘤好发于周边部，脉络膜血管瘤则好发于后极部。②病变形态，视网膜毛细血管瘤多表现为不规则形，脉络膜血管瘤常表现为半球形。③继发改变，视网膜毛细血管瘤继发出血、渗出或增殖等，玻璃体混浊较重，可伴发牵拉性视网膜脱离，脉络膜血管瘤玻璃体混浊相对较轻，若继发视网膜脱离，视网膜常覆于病变表面，隆起较低。④CDFI 检查，视网膜毛细血管瘤与脉络膜血管瘤的血流来源不同。脉络膜血管瘤瘤体内常可见睫状后短动脉来源血流信号，因此，CDFI 检查可见由病变基底部球壁向病变内延续的血流信号。视网膜毛细血管瘤则往往可见视网膜血流信号延续至瘤体内，因此，CDFI 检查多可见平行于球壁或沿脱离的视网膜向病变内延续的血流信号。

视网膜毛细血管瘤会一直缓慢、进行性生长，很少自然消退[17]，因此一旦发现病变应及时观察干预。超声检查可通过监测病变大小、内回声改变等进行随访及疗效观察，并指导后续治疗。本研究中有1 例病变在行激光治疗2 个月后随访，超声观察到病变基底径无明显变化，但隆起高度明显减低，球内也未发生新的继发病变。

综上所述，视网膜毛细血管瘤的超声表现具有一定的特征性。其典型表现：脱离的视网膜上可探及不规则形或类圆形病变，病变多位于周边部，呈中等回声，内回声均匀，边界较清晰，常伴发玻璃体混浊，CDFI 检查病变内可探及明显血流信号，超声造影检查病变内可探查到造影剂填充。此外，也可表现为球壁不规则形隆起病变，多合并玻璃体混浊及视网膜脱离。超声作为一种简单、经济、快捷的检查方法，可用于视网膜毛细血管瘤的辅助诊断及随访观察。