青光眼双眼视功能评估及其对生活质量的影响研究

江臻颖 陈倩 钱韶红

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

青光眼的最终治疗目标在于延缓患者的视功能损害导致的生活质量降低，而视野范围的测定是评定功能损伤的有效指标之一。视野的进行性缩小严重影响青光眼患者的生活质量，但在大部分青光眼患者中，双眼中至少一眼可能存在一定程度的视野或其他视功能损害，两眼的视野缺损范围可能有重叠，也可能没有重叠，可互相融合弥补，因此很难判断双侧各自生成的单眼视野究竟是通过何种模式在高级中枢整合为一个完整的双眼视野。而要真正了解青光眼患者的行为能力乃至与整个生活质量的联系，必然需要了解患者的整体双眼视功能。既往研究[1]显示，青光眼患者的日常生活包括阅读和行为能力跟双眼视野状况有密切联系；同时也有研究[2]显示，双眼视野的缺失程度相比单眼视野与患者自身报告的生活质量更加相关。然而临床视野计的设计都是针对单眼模式分别测量，因此双眼视野的正确评估或分类将为青光眼患者的功能缺失提供更准确的评价指标[3-4]。

青光眼患者的视功能损害将明显影响到日常生活，而生存质量量表在对视功能相关的生活质量分析及随访其演变过程方面，可以同时从主客观两个角度进行较为全面的评价。已有20 年的长期报道显示视野缺损与青光眼患者的视觉相关生存质量有显著联系[5]。然而青光眼视神经病变除了在临床上最关注的进行性视野缺损外，还可能减弱其他视功能，比如包括视力、色觉、对比敏感度[6]在内的综合影响，其中每一项视功能的改变或减退都有可能在不同程度上降低患者的生活质量。单纯的视野检测并不能够量化青光眼引起的整个视功能改变，更不足以完成对生活质量的完全评估，因此国外的青光眼相关生存质量研究已开始同时考量视力、视野、对比敏感度的不同影响[7]。

1 资料与方法

1.1 受试对象 68 名青光眼患者取自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院青光眼俱乐部自2013 年5 月～2018年4 月纳入的开角型青光眼患者。

纳入标准：双眼视野、青光眼光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)视网膜厚度检查及眼前节检查符合开角型青光眼并由青光眼专家确诊，理解能力正常并自愿完成调查问卷。排除标准：经裂隙灯及眼底检查，存在其他任何眼前段、眼底或视神经通路病变可能影响中心视野的疾病。

32 名正常对照均来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的健康志愿者，屈光间质清晰，排除青光眼、眼底及视神经病变。纳入标准及排除标准同青光眼组。本研究内容符合《赫尔辛基宣言》，并通过复旦大学伦理委员会审批，所有受试者均了解试验详情，并签署知情同意书。

1.2 视功能检查

1.2.1 基础视功能检查 所有受试者首先进行基础视功能检查，包括双眼眼前段裂隙灯及眼底检查。检测双眼最佳矫正视力、色觉检查、双眼眼压值、双眼暗瞳直径，均取双眼高值纳入统计。单眼视野测定采取暗室环境下Humphrey 750 视野计(Humphrey Instruments,Dublin,CA,USA)的30-2 标准程序，测定时保持固视检测须控制在：固视丢失率<20%且假阳性率、假阴性率<15%，高于标准数值将要求重测，2 次均不符合标准将剔除出组。采用Crabb 等[8]的双眼整合视野模型，将2 个双眼单侧视野整合为双眼视野，分别计算每个受试者的较好眼视野、较差眼视野及双眼整合视野(integrated visual field，IVF)的阈值。双眼对比敏感度是基于M&S Smart计算机自动化字母式对比度测试软件[9]检测的。双眼立体视检测采用的是Distance Randot Stereotest[10]矢量随机点刺激立体视检查法。所有检查项目在同等空间和光线条件下进行。

1.2.2 双眼视野定量评级 为更好考量双眼视野缺损程度对生活质量的影响效应，仍沿用Crabb 等[8]的评定方法将青光眼组分为双眼整合视野轻度缺损的IVF Pass 组(在双眼整合视野中心20°区域内每个位点的阈值低于10 dB 标记为缺失点，以下情况将判定为Pass：①只有散在的单个缺失点；②孤立的不超过4 个连续缺失点组成的缺损带)和双眼整合视野中重度缺损的IVF Fail 组(在双眼整合视野中心20°区域内每个位点的阈值低于10 dB 标记为缺失点，以下情况将判定为Fail：①由连续达到6个或更多的缺失点组成的缺损带，无论全部或部分存在于中心20°区域内；②中心20°区域内存在一个由4 个连续缺失点组成的缺损带，同时在区域内还有另一个孤立的缺失点)。正常组受试者没有一例双眼整合视野在中心20°区域内有任何缺失点。

1.3 视觉相关生活质量量表 所有受试者将完成一份视觉相关生活质量(Vision-related Quality of Life，VRQL)量表[11]，由受试者自我评定生活任务完成的困难程度，用以全面评估多方面生活质量的主观因素。

VRQL 量表将从各个特定任务判断受试者会不会有日常行为受限，每一个项目受试者自我评判从0～4 分的一个计量序列：没有困难、有一点困难、有困难、的确困难、无法进行，分数越高困难程度越大。总共包括6 个日常生活行为方面：读写(包括读路标、读报、玩牌、看电视、读眼药水瓶的字、填表格)；行走(辨认人、过马路、碰撞、行走迟缓)；暗适应(在暗处行走、从明亮处进入黑暗处)；家务劳动(洗衣、做饭、在拥挤物架寻找物品、缝纫)；驾驶(骑自行车、白天驾驶、夜间驾驶)；室外活动(在室外与人会面、运动、购物)。最后记录受试者每项问题的得分，每个方面的平均得分及问卷总分，计入每一组的分项分数及总得分。

1.4 统计学处理 数据统计用SPSS 24.0 统计软件。首先，分别比较IVF Pass 组、IVF Fail 组和正常对照组所有视功能检查的测量结果，差值符合正态分布并且方差齐性的采用单因素方差分析，不符合正态分布的采用Kruskal-Wallis 秩和检验。立体视的测量结果为定性数据，采用卡方检验。其次，比较3组间的VRQL 量表得分，统计方法同前，如单因素方差分析结果P<0.05，则进一步采用Dunnet-t检验分别比较2 个青光眼组和正常对照组之间的差异。

2 结果

2.1 受试者资料 在第一部分试验纳入的68 名青光眼患者，根据Crabb 等[8]的青光眼双眼视野定量评级法，有41 名判定为双眼整合视野轻度缺损的IVF Pass 组，另外27 名判定为双眼整合视野中重度缺损的IVF Fail 组，具体信息见表1 所示。3 组在年龄、性别分布、受教育程度方面差异均无统计学意义，基本可以认为受试者对各项视功能检查和VRQL 量表的理解程度没有差别，不会造成统计结果偏倚。

表1 受试者基本参数及视功能情况

2.2 视功能检测结果

2.2.1 双眼基础视功能及视野检测结果 3 组受试者的眼压和暗瞳直径，差异均没有统计学意义，且3 组受试者全部通过了色盲本检查。而双眼视力和视野3 组间的差异非常明显。3 组双眼矫正视力差异有统计学意义，两两比较显示：IVF Fail 组和对照组差异有统计学意义，而IVF Pass 组和对照组间差异无统计学意义。进一步考察视野方面：较好眼视野，3 组间差异有统计学意义并呈递进关系；较差眼视野，IVF Pass 组和对照组间差异有统计学意义；双眼整合视野，IVF Fail 组和对照组差异有统计学意义。

2.2.2 双眼对比敏感度及立体视检测结果 表1 显示，正常对照组和2 个青光眼组间的对比敏感度和立体视检测结果差异均有统计学意义。其中对比敏感度相关检验显示，IVF Pass 组和对照组间差异也有统计学意义；而异常立体视占比，3 组逐级增大。这提示我们：在青光眼患者中，发生对比敏感度和双眼立体视的降低可能比双眼整合视野出现异常更早。

2.3 VRQL 量表得分 3 组VRQL 总分如图1 所示，具体得分的统计学分析见表2。

表2 受试者VRQL量表得分

图1 3 组VRQL 总得分的比较 各组的空心散点标记为组内每个受试者的得分情况，对照组得分相对较统一，因此显示点数少。偏右侧的实心标记为各组的平均总分，可见3 组间得分明显升高，且组内差异明显增大。

从数据表可以看到，IVF Pass 组的总得分比对照组增高，差异有统计学意义。而从具体分项来看，得分增高的主要原因在暗适应和驾驶这2 项上，仅在这2 个分项上IVF Pass 组的得分较对照组增高极显著(P<0.01)；而在其他几个分项上，与对照组差异均没有统计学意义。

IVF Fail 组的总得分比对照组增高更显著(P<0.001)，最主要也是在暗适应和驾驶这2 项上，差异有显著统计学意义(P<0.001)。另外，IVF Fail组在读写障碍这一项上的得分也较对照组明显增高(P<0.01)，在行走障碍方面，3 组总体均数差异在临界范围，但事后比较IVF Fail 组与对照组的得分增加差异有统计学意义(P<0.05)。另2 项得分与对照组差异没有统计学意义。

从图2 的各项平均值走向分析，2 个青光眼组的平均得分较对照组升高非常明显，同时组内差异增大，以暗适应最为明显，达到有困难的程度，在驾驶方面的得分较暗适应稍低一点，但也接近有困难的程度，而且分值基本集中在驾驶分项上的第3个问题——在夜间驾驶。因此我们推论，在光线差的环境对青光眼患者的生存质量影响更大，可能和之前得出的对比敏感度降低有关。

图2 各个分项任务3组间得分平均值的差异比较

3 讨论

将双眼视野评估对应到青光眼患者的实际研究中，发现这种整合或者对侧眼的补偿现象能不同程度地降低视野异常对患者生活的影响。例如很多患者是单眼视野缺损，而对侧眼是正常的，或者双眼视野都有缺损但缺损的部位并不重叠，这样的患者可能双眼视野是正常的，生存质量并不受影响。只有当双眼视野的缺损达到重叠的情况下，患者的整体视觉才会受到影响。但临床上并没有双眼视野的阈值测量模式，目前唯一可用的金标准是英国驾照标准的Esterman Visual Field Test(EVFT) 模式。但EVFT 双眼视野检测结果只是定性数据，并不能用来进行定量研究。既往研究[12-13]都认为双眼视野损害对日常生活的影响要明显强于单眼视野损害。因此，双眼视野的评估虽然在临床上并不使用，但对于患者的生存质量研究有重要的意义。

Crabb等[8]研究发现IVF 的检测灵敏度达到100%。他们推论至少在青光眼人群中，IVF 的检测模式是一个非常灵敏地判定患者是否有双眼视野受限情况的工具，因为青光眼患者很少在发生中心视野缺失以前就出现周边视野缺损。另一份包括青光眼在内的其他眼部或神经病变引起的旁中心缺损患者的类似比较研究中，IVF 的检测灵敏度也达到96.97%[14]。因为EVFT 检测的范围虽然更广，但主要判断区域还是在中心20°视野区域。而在中心视野区域，全阈值检测对包括青光眼在内的其他视觉异常患者都是评定相关生存质量指标的最佳依据[15]。EVFT 作为一种超阈值的定性检测，而且最后的主要判断区域只占整个测试范围的25%，在测试过程中或多或少会在中心视野区域损失掉一部分信息，因此我们的课题也采用IVF 的分级方式。

在计算IVF 及分级的过程中，我们发现，较好眼视野在双眼视野整合过程中占主导地位，IVF Pass组也因为较好眼视野更接近正常组，双眼视野整合以后较差眼的视野缺损变得不明显，整体呈轻度缺损；而视野更差的相对较好眼患者即使在双眼视野整合以后，双眼视野范围仍有中重度缺损。正常人群和视野异常人群都有共同的表现，就是IVF 要高于较好眼的视野阈值。这与之前的文献[16-17]报道相符。更重要的是，虽然青光眼患者在临床诊断和随访中最为关注的通常是视野和视神经厚度。但我们的结果显示，在那些仍保有较好IVF 的早期青光眼患者中，对比敏感度及双眼立体视已经发生明显下降了。这和已有的研究[18]是一致的，而且这种视功能指标的综合改变与患者的主观评估视功能相关生活质量有明显相关性[19]。即使不能断言这些视功能指标哪个更重要，在评价青光眼视功能损害对生活质量可能产生的影响时，除了IVF 的缺损程度外，对比度和立体视也会占到不同程度的比例。

在我们的研究中，青光眼患者在被问及日常行走、家务劳动、室外活动等一些比较简单的生活任务时，只有小部分患者或者是视野缺损特别严重的患者才感觉有一些困难；但当任务难度加大，涉及到部分读写任务、暗适应和夜间驾驶问题时，出现回答有困难或的确困难的比例明显升高，尤其在双眼视野缺损的患者中，而且即使同一组别中的差异也愈发增大。这与之前的研究[20-21]类似。总体来看，即使是双眼视野尚未出现明显缺损的患者，量表得分也已较正常组显著升高，提示在青光眼患病初期即可能存在生活质量受限，随着双眼视野损伤程度加重，量表得分更成比例增高。但在光线差的环境下，生活质量的受影响程度就明显超越了凭借视力和视野可以解释的范畴，除对比敏感度降低外，青光眼患者的生存质量研究中也有报道普遍存在对炫光或适应光线强度改变的困难[22]。

在分项研究中我们进一步发现，青光眼患者的生活质量影响可能表现在特定行为的生活任务中。比如视野轻度缺损的患者主要困难在于暗适应及驾驶，而当双眼视野缺损程度加重，除了困难程度进一步加大外，又增加了更为显著的读写障碍。这跟国内之前的青光眼患者视觉相关生活质量报道结果相符[11]，但类似的国内外研究均很少有将青光眼患者依视野缺损程度分组后对比分析生活质量的。我们还发现视野缺损更明显的青光眼患者，在行走障碍方面也存在更高的行为风险。我们在研究中加入了多维度的视功能检查结果，说明即使视野还没有受损，青光眼患者的视功能损害对生存质量的影响来源于整个视力、视野、对比度和立体视的综合因素。最后的结果印证了我们的推测，早期青光眼患者的对比敏感度已经有明显降低，在暗适应和夜间驾驶上的分值也最为集中。这也是我们比之前国内大部分单纯对青光眼患者视野缺损与生活质量研究，更明确解释了为什么最主要的受限项是暗适应。

总之，我们考察了青光眼患者的整体视功能各项指标的改变，发现在患者的IVF 出现异常以前，双眼对比敏感度及立体视就已经有降低，提醒我们在考虑青光眼病变对生活质量的影响上，必须对各项视功能指标进行综合考量。为了验证这个观点，我们根据视野缺损的程度将青光眼分组，对比研究对生存质量的影响，发现生活质量受到影响极有可能出现在中心IVF 缺损以前，而随着IVF 损伤程度的加重，生活质量受影响的程度也越重。分级别考量青光眼患者生活质量降低的影响，也提示我们损伤到何种程度需要建议患者减少风险行为。青光眼对生活质量的影响不单纯是视野缺损的作用，在光线条件差或者需要适应光线强度改变时，对比度作为视功能指标的指向性可能强于视野的改变。