浅谈得气对针刺治疗原发性痛经疗效的影响

牛思涵 胡雅诗 董珍珍

（南京中医药大学翰林学院医学院，江苏 泰州， 225300）

原发性痛经，又名功能性痛经，其发生与生殖器的器质性病变无关，好发于青少年女性，占痛经比例的90%。一般在女性月经初潮之后不久出现，病因复杂、容易反复。发病时除腹部疼痛外，还兼有下腹部坠胀、便秘、头晕、恶心、腰痛、乏力等症状，严重者甚至昏厥。近年来，原发性痛经在我国呈现逐年增长的发病趋向，在南京医科大学附属妇产医院对378名女性的调查中发现，原发性痛经的发生率高达64.02%，该病严重影响了当代女性的正常工作和生活。目前，降低原发性痛经的发病率以及提高治疗效果是临床医学的研讨热点之一。

1 中医学和现代医学对于原发性痛经的病因病机认识

从中医范畴来看，原发性痛经属“经行腹痛”，在中医辨证中主要分成五种证型，即气滞血瘀型、寒凝血瘀型、湿热瘀阻型、气血虚弱型、肝肾亏损型，在临床中最常见的是寒凝血瘀型。原发性痛经的病位在胞宫，其与冲、任二脉以及肝、肾二脏有着密切联系。任、冲脉盛，则女子月经方可正常排泄。原发性痛经的病因可从“虚实”的角度进行阐述。《景岳全书·经期腹痛十一》中对痛经的病机有提纲挈领的概括，即经行腹痛，虚者，可按可揉；实者，拒按拒揉。同时明确提出了在临床上痛经患者的症状复杂，常为虚实兼夹，辨证需谨慎。一方面，虚则“不荣则痛”，即由于患者素体虚弱或者多种因素引起其气血生化不足、气血亏虚，从而导致胞宫冲任失于温煦和濡养，或者气虚导致血行瘀滞，而引起瘀阻胞脉，进而引发疼痛；另一方面，实则“不通则痛”，即气血运行不畅，使气血阻滞于经络、脏腑，或者患者受寒后，导致寒湿伤于下焦，客于胞宫，从而使得气血寒凝阻滞，引起经血阻滞于胞宫而疼痛。据研究发现，实证患者在原发性痛经患者中占大多数，且实证又以气滞血瘀和寒凝血瘀引起痛经为主，而虚证中又以阳虚和气血虚者居多。

现代医学尚未明确原发性痛经的发病机制，但相关研究表明，原发性痛经的发病主要与前列腺素（PG）、血管加压素（AVP）、缩宫素（OT）、内皮素（ET）等有着密切关系。潘野清等研究发现，前列腺素升高引起的痛经被众多学者认为是原发性痛经产生的主要机制。PGF和PGE的升高会使子宫平滑肌强烈收缩、子宫血管挛缩而产生下腹部痉挛疼痛；血管加压素能催化合成PG，催产素能刺激内膜细胞释放PG而加重痛经。此外，现代研究还发现，遗传与心理因素也是原发性痛经发生的重要的诱因。

2 对于针刺得气的认识

得气，又称“气至”，现代称谓“针感”或针刺反应，是针灸前辈在长期临床实践过程中结合中医文化、中医哲学思想总结形成的对针刺疗效的一种独特认知。简言之，在针刺过程中毫针与经气相得，从而使人体的正气发挥调整机体的作用，谓之得气。

翻阅古今文献典籍可以发现，历代医家均对针刺得气十分重视。针刺治疗疾病疗效的好坏，除了取决于正确的辨证、选穴、配伍之外，还与得气与否息息相关。得气与否对于判断病情轻重和预后转归意义重大，《标幽赋》中说：“气速至而速效，气迟至而不治。”《难经·七十八难》中也有“不得气，是谓十死不治也”的记载。另外，作为实施补泻手法的前提基础，针刺得气，有正邪之分，《灵枢·终始》对如何分辨做了阐释，“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”。现代针灸界也对得气的意义非常重视，文献研究发现，82.1%的研究认为得气与疗效呈正相关，其中在痛经文献中发现，得气与疗效相关的支持度达100%。在探讨疗效指标评分影响因素的分析中可发现，患者的得气分值越高，则疗效越好，这也提示患者得气在临床上对针刺的疗效存在影响。此外，田翠翠等受“得气为神应，神应而有效”和石学敏院士“刺之法必先调神”的启发，发现在针刺得气时可以通过针刺前后望神、脉象、肢体的变化来判断神应与否，从而来判断得气的有无。针刺得气时神应随着气血的变化而变化，针下得气越迅速则人体神应越迅速。

从医患两方面的体验，可判断针刺是否得气。如若针刺得气，患者在针刺部位的感觉和反应常见的有酸、麻、胀、重、热、凉、痒、痛、抽搐、水波样感、蚁行感等，可沿着一定方向和部位传导、放射、扩散。与此同时，医者指下也可感觉到针下有紧缩、沉重、涩滞或针体颤动等反应，而无空松、虚滑感。正如《标幽赋》中所说：“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”

3 影响针刺得气的因素

普遍认为，得气的影响因素主要包括医者、患者、环境三个方面。①医者在临床针刺时，腧穴定位与手法运用是否准确、针刺的深浅和角度、留针的时间均有可能影响针刺的得气进而影响疗效。②患者自身体质的强弱，正气的虚衰均可以影响机体对于针刺的适应能力从而影响到得气效果；此外，患者在接受针刺治疗时及治疗前的心理精神状态也可对得气效果产生影响。③环境因素可以包括气候、针刺的介入时机、时空针灸等。

于学平等将临床实践和理论研究相结合，总结出针刺得气与否主要同患者体质、针刺部位、疾病种类有着重要关联。女性月经是一个周期性、节律性的生理活动，经期的不同阶段，表现出不同的阴阳消长、气血盈亏的规律。时间针法，即“应时而刺”，可根据人体阴阳、气血、经络的盛衰规律，并顺应时间节律治疗原发性痛经。有学者认为，在月经将至，气血最盛之时针灸，可激发人体的阳气，促进气血运行，从而缓解寒凝气滞或血瘀造成的痛经，较常规针灸更能增强疗效，刺得气感更佳。以“针刺治疗是一个完整的身心调节，而不是简单的物理刺激”的认识作为出发点，马翠等探究心理、精神、人格因素对于针刺治疗痛证的影响，得出积极的情绪状态、认知反应和人格特征对于针刺镇痛存在良性促进作用。此外，有研究发现，针刺治疗原发性痛经的临床中，患者针刺治疗前的紧张度与痛经疗效指标中疼痛持续时间存在负相关，心理指标中总得气程度与焦虑呈正相关，而与抑郁则呈负相关。

4 现代医学对针刺得气的客观化认识

现代医学对于针刺得气的研究，是基于人体生理学，从内分泌、神经、免疫等方面来进一步深化对于中医经络腧穴以及得气的认知而进行的。肖文迅等总结概述了近年来得气客观化研究的方向，重点在于局部（穴位）、脑中枢和靶器官。

研究发现，肌肉深部肌梭内的感受器是腧穴的主要感应点，针刺穴位便能刺激感受器反射而出现肌纤维收缩。此外，针感的产生是在多个感受器协同作用的情况下共同形成的，如肌梭、环层小体等机械感受器。另外，穴区有较高密度的Ca和肥大细胞，其中，肥大细胞脱颗粒发挥关键的作用，当施以一定针刺刺激，可激动肥大细胞等释放组胺、5-羟色胺等生物活性介质，作用于血管壁、结缔组织中的植物神经末梢以及结缔组织细胞，并可在结缔组织基质的细胞间进行传递等，从而形成了得气现象。

功能性磁共振成像（fMRI）是目前无创、客观观察针刺得气中枢响应的常见技术。研究发现，针刺得气对边缘系统与皮质下结构的活性具有调节作用，并可影响大规模的脑细胞，使旧皮质、新皮质被一过性激活和特异性的脑功能活性改变。森和等通过综合分析针刺时的事象关联点位ERP、定量脑电图EEG和脑机能图PET，发现针刺得气在脑内被认知处理是基于一种特定的感觉，且出现了以头顶叶为主的可设计全皮质领域的脑电波电位分布图的能量变化。

此外，还可以通过检测针刺前后与腧穴、疾病相关的靶器官功能变化来观察得气效应。林驰等认为，因靶器官得气指标会根据疾病病位而发生变化，故仅适用于某些针灸优势针对性病种的得气指标，而不适用于普适性针灸得气的研究。

上述研究为“得气”现象及其客观化研究提供了现代科学依据。

5 针刺得气对治疗原发性痛经的作用

“刺之要，气至而有效”说明了在临床上针刺达到预期疗效的关键是良好的得气。通过文献研究，针刺治疗原发性痛经镇痛的机制主要是通过中枢神经系统、外周神经系统、免疫系统、内分泌系统以及子宫微循环实现的，其临床治疗的有效率可高达90%以上。

目前，关于针刺得气对于原发性痛经疗效影响的研究多在寒凝血瘀证型痛经大鼠模型上完成，以刺激量作为得气程度的客观反映，并从子宫收缩物质、子宫微循环以及扭体反应等方面来进行相关研究。许咏思等研究发现，相较于细针浅刺不行针者的期望“不得气”组，粗针深刺加强得气感的期望“得气”组更能缓解寒凝证类痛经大鼠的子宫收缩，降低子宫活动度，降低PGF2α受体mRNA表达量，从而起到镇痛作用，说明粗针深刺加行针的刺激量对于内分泌和靶器官效应的影响对缓解子宫平滑肌痉挛性收缩作用明显，一定程度上说明较重的刺激量有利于得气。章庆庆等研究表明粗针深刺与手法相结合得气感较强，起效更快，作用范围更广，对微循环的良性调节效果更佳，对于原发性痛经特别是寒凝血瘀型痛经疼痛的缓解大有意义。

王灿等发现针刺十七椎治疗原发性痛经得气后产生的镇痛效应随着与留针时间的长短呈正相关。林驰等采用红外热像温度、微循环血流灌注量等反映能量代谢指标的方法，来观察针刺三阴交治疗原发性痛经在得气与否的状态下的指标，发现得气组在三阴交穴区血流关注量更充沛，红外热像温度更高，客观反映了得气与否时能量代谢的强弱。导气针法可以加强得气的效果，从而加强针刺疗效，魏艳红等对86例PD患者采用八髎穴导气法进行治疗，治疗前后VAS评分、血清PGF水平的改变具有统计学意义。王培等发现针刺三阴交治疗寒湿凝滞型原发性痛经患者得气的镇痛效果比不得气的更佳，进一步印证了得气在针刺治疗原发性痛经中的重要意义。原发性痛经患者针刺双刺三阴交时得气感觉以胀满感、钝痛、麻木感、酸感为主，并且在分析对比VAS数据后，发现效应与胀满感和沉重感之间呈正相关，与电击样感之间呈负相关，但三种得气感成分与效应之间的相关程度均较低。王亚峰研究发现针刺治疗PD患者时，得气率与PD患者焦虑、疼痛症状的缓解呈正相关，且有温热得气感并传导至病所的得气效果更佳。

6 结语

中医对原发性痛经的认识及治疗有丰厚的理论基础，针灸作为中医外治法治疗原发性痛经基本无不良反应，具有疗效显著、经济实惠、操作方便等优势，值得临床应用。在针刺治疗中，得气与否是临床疗效的关键指标。但目前针刺得气与否缺乏公认的客观化评价标准，除量表评价及脑功能成像技术，大部分得气评价方法仍处于萌芽阶段，制定一个被国际认可的得气感评价标准，是当下亟待研究和急需解决的问题之一，对深入研究得气意义重大。目前缺乏高质量多中心大样本针刺得气的相关研究，得气机制研究不够深入，像腕踝针、皮内针操作不需要得气亦可有效，那么哪些疾病需要得气，哪些疾病不得气亦可有效，值得思考和进一步研究。