甲氨蝶呤、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗子宫瘢痕妊娠的效果分析

郑 岩

（邳州市中医院妇科，江苏 徐州， 221300）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕处，妊娠导致绒毛植入子宫肌层，严重时还会穿透子宫，子宫发生破裂甚至大出血，使患者的生命安全受到威胁。CSP是罕见特殊异位妊娠，在异位妊娠中占0.15%。CSP通过药物、刮宫术等方式治疗，容易引发大出血，严重时还会切除子宫，导致患者丧失正常的生育功能，甚至危及生命安全。中医对CSP缺乏针对性专论，根据临床表现可以划分到“妊娠腹痛”“胎动不安”及“胎漏”等范畴。中医分析子宫瘢痕处妊娠主要是由腹宿瘀滞、胞络不畅、先天肾气受损等因素诱发，患者气郁不舒而血结成块，导致血不归经，临床表现出阴道流血、血不循经，使新血生化受到影响。中医治疗方案选择具有活血化瘀和消癥杀胚的方剂治疗。CSP临床最佳方案尚不明确，一般选择疗效高、不良反应少的方案。本研究选择2018年10月～2021年10月邳州市中医院收治的50例子宫瘢痕妊娠患者，分析甲氨蝶呤、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月～2021年10月邳州市中医院收治的50例子宫瘢痕妊娠患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各25例。对照组：年龄25～38岁，平均年龄（31.86±3.05）岁；孕次2～4次，平均孕次（2.79±0.33）次；停经时间45～60 d，平均停经时间（53.02±3.08）d；距上次剖宫产时间2～10年，平均时间（4.85±1.12）年；血人绒毛促性腺激素（HCG）水平平均（5 576.16±658.03）mIU/ml； 包块平均直径（3.76±0.27）cm。观察组：年龄26～40岁，平均年龄（31.57±3.16）岁；孕次2～4次，平均孕次（2.80±0.28）次；停经时间42～60 d，平均停经时间（54.18±2.96）d；距上次剖宫产时间2～10年，平均时间（4.72±1.24）年；血HCG水平平均（5 553.21±659.78）mIU/ml；包块平均直径（3.79±0.25）cm。两组患者年龄、孕次、停经时间、距上次剖宫产时间、包块直径及血HCG水平等一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究通过邳州市中医院医学伦理委员会审批；所有研究对象均知情研究内容并签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：满足《妇产科学》中关于子宫瘢痕妊娠的诊断标准，子宫附件检查未见异常；临床表现出阴道出血，B超检查妊娠胚胎囊在剖宫产切口瘢痕部位；膀胱壁、妊娠囊等处无正常的肌组织；HCG检查呈阳性；为I型子宫瘢痕妊娠；满足《中医妇科学》中异位妊娠少腹血瘀实证未破损期与已破损期不稳定型；无药物过敏史；下腹部疼痛，舌呈淡红或者暗红。

排除标准：对研究药物有过敏史；资料缺失；伴有严重认知障碍和精神疾病；合并严重系统疾病（如心脏、内分泌、肾脏、消化、呼吸、血液等）；伴有急性感染和凝血功能障碍；理解能力差，甚至不能配合治疗；既往有子宫瘢痕妊娠治疗史。

1.3 方法

对照组患者采取西医治疗，即使用甲氨蝶呤（生产企业：广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246）和米非司酮（生产企业：北京法莫斯达制药科技有限公司，国药准字H20143063）联合治疗，基于超声引导，局部注射甲氨蝶呤，注射剂量50 mg/次，1次/d；口服米非司酮，服用剂量为50 mg/次，2次/d。

观察组在对照组基础上加中药方剂化瘀消癥汤，方剂组成：赤芍、桃仁、当归各12 g，丹参15 g，三棱、甘草、莪术各6 g，紫草10 g，蜈蚣2条。如果白细胞低于正常者，则增加黄芪15 g；如果舌苔厚腻，则增加茯苓12 g和法夏10 g。所有药物以水煎成200 mL药液，1剂/d，分早晚2次服用。两组患者均持续治疗2个月，在用药期间密切观察患者情况，若发现异常，须及时采取措施处理，以保证用药效果。

1.4 观察指标

①疗效评价标准。治愈：血HCG呈进行性下降，2周内患者血HCG恢复到正常水平，B超显示子宫瘢痕处包块持续缩小，包块于1个月内消失，2周内阴道流血消失，未见明显的腹痛，症状和体征基本消失；有效：患者血HCG呈进行性下降，2周后患者血HCG恢复或未恢复到正常水平，1个月内血HCG恢复到正常水平，B超显示瘢痕处包块缩小，1个月内包块消失，未见腹痛，症状和体征消失；无效：检测血HCG下降程度不理想，甚至持续升高，B超显示瘢痕处包块未见明显缩小，甚至增大，有明显的腹痛。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②统计治疗前、治疗1周后、治疗2周后两组患者血HCG水平。③根据彩色多普勒超声检查包块大小、包块消失时间。④统计两组患者治疗期间的不良反应，包括胃肠道反应、白细胞数下降、口腔溃疡等。不良反应发生率=（胃肠道反应+白细胞数下降+口腔溃疡）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率88.00%高于对照组64.00%，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者血HCG水平、恢复正常时间比较

治疗前，两组患者血HCG水平比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗1周、2周后，观察组血HCG水平低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组恢复正常水平时间短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者包块直径、包块消失需要时间比较

治疗前，两组患者包块直径比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗1周、2周后，观察组包块直径小于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组包块消失时间短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠可引起子宫破裂、前置胎盘以及产后出血等。研究发现，瘢痕子宫孕妇在剖宫产分娩时，相关手术并发症增加，比如损伤、切口愈合不良、感染以及粘连加重等，调查研究数据显示，患者剖宫产次数越多，出现子宫瘢痕妊娠的概率也就越高，究其原因可能是剖宫产手术所致创面比较大，容易造成局部组织机化，导致周围血管生成受阻，继而形成瘢痕。西医针对子宫瘢痕妊娠治疗多给予药物保守治疗，无效后再改为手术治疗。首选甲氨蝶呤、米非司酮等药物，临床实践表明仅以西医治疗，所获效果并不理想。由于药物代谢经肝脏进胆汁，经消化道排出，10%药物经泌尿系统排泄，如果长期大剂量给药，会使患者的肝肾功能受到损害。随着中医理论研究的深入，在子宫瘢痕妊娠的治疗中，中医也得到了广泛应用，中医认为，治疗子宫瘢痕妊娠的关键是活血化瘀止痛和散瘀散结。化瘀消癥汤由赤芍、紫草、蜈蚣、桃仁、莪术、当归、甘草、丹参以及三棱构成，药理学研究表示该方可改善机体血液流变学，具有显著的消炎、抗菌以及止痛作用，便于机体免疫功能的调节。本研究以中西医结合的方式，对观察组患者联合使用甲氨蝶呤、米非司酮以及化瘀消癥汤，结果显示，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），与相关文献报道结果相似，提示相对于单一使用西医治疗而言，中西医联合治疗可进一步提高治疗效果。

中医在文献中对子宫瘢痕妊娠未有相关记录，可归于特殊异位妊娠的范畴，认为此病病机是少腹血瘀实证。少腹血瘀实证根本在“瘀”，很多因素都会诱发“瘀”，在《温病学》中记载到“温热之邪毒，侵袭血脉，致营血瘀滞，阻塞经脉”。中医分析，当瘀血阻滞冲任后，会导致血脉的正常运行受到阻碍，因不通而致痛，不去瘀而新血难生。目前化瘀消徽汤在子宫瘢痕妊娠临床中得到了广泛应用，现代药理证实，该药方能够调节患者微循环，有利于凝血块的分解和吸收，便于包块尽早消失。相关文献报道，对子宫瘢痕妊娠患者以中西医治疗，可有效改善患者HCG水平。本研究结果表示，治疗1周、2周后，观察组血HCG水平低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组恢复正常水平时间短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；治疗前，两组患者包块直径比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗1周、2周后，观察组包块直径小于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），可见在子宫瘢痕妊娠的治疗中，中西医结合治疗有利于患者血HCG尽快恢复至正常水平，加快包块消失的速度。

西医治疗子宫瘢痕妊娠，所用药物主要有甲氨蝶呤和米非司酮等。临床实践发现，甲氨蝶呤能抑制二氢叶酸还原酶，结合细胞中二氢叶酸还原酶，使叶酸无法转化成四氢叶酸，脱氧尿苷酸无法转化脱氧为嘧啶核苷酸，从而对转化起到阻断作用，能有效控制DNA、RNA、蛋白质合成，对滋养细胞分裂、增殖起到抑制作用，从而破坏绒毛，停止胚胎的发育，使胎胚死亡而脱落。米非司酮具有强抗孕酮的作用，蜕膜绒毛发生萎缩、坏死，降低LH，实现黄体的萎缩和溶解，促进胚胎死亡、吸收。在中医治疗中，化瘀消癥汤作为常见药方，君药为丹参，臣药为赤芍、桃仁、三棱和莪术，配合当归、蜈蚣、紫草和丹皮。多项临床实践和文献报道表示，中医治疗所致不良反应少，效果显著。本研究结果显示，两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。可见，在子宫瘢痕妊娠的治疗中，联合使用甲氨蝶呤、米非司酮、化瘀消癥汤治疗，相对于单纯地使用西药治疗，所获疗效更为明显，不良反应少，安全性比较高。

综上所述，化瘀消癥汤与甲氨蝶呤、米非司酮联合治疗子宫瘢痕妊娠疗效显著，可改善患者HCG水平，加快患者恢复，且不良反应少，安全性较高，值得临床应用。