长期护理保险两批试点城市政策辨析与思考

郑先平，童 潇，吴超男，杨 浩

1江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004 2南开大学卫生经济与医疗保障研究中心，天津，300350

人口老龄化是人类社会经济发展面临的重大问题之一，加剧了世界各国长期照护风险压力。根据国家统计局《第七次全国人口普查公报》数据显示，截至2020年11月，我国60岁及以上人口数量为26401万人，达到18.7%，即将突破深度老龄化社会20%的国际标准。2017年1月，国务院发布的《国家人口发展规划(2016—2030年)》预测，到2030年我国60岁及以上老年人口将达到36250万人；另外，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国老年人口失能发生率为18.3%。据此可粗略估算，到2030年我国失能老人数量将达6633.75万人，比2015年增加2600万人。可见，随着人口老龄化形势加剧，失能老人数量不断攀升，叠加家庭功能的缩减，我国长期护理服务需求将急剧增加，长期护理成本分担和资金筹集保障机制亟待完善，因而长期护理保险(以下简称“长护险”)制度亟待建立健全。

2016年6月，人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《试点意见》)，提出在承德、南通等15个城市，以及吉林和山东2个重点联系省份开展长护险制度试点工作，标志着我国长护险制度建设正式拉开序幕。随后，各试点地区根据《试点意见》要求，陆续出台地方试点方案和实施细则。截至2019年底，首批15个试点城市参保人数达8854万人，享受待遇42.6万人，年人均基金支付9200多元。考虑到险种复杂程度高、影响范围广、涉及利益主体多，2020年9月，在第一批试点的基础上，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《扩大试点意见》)，决定在天津、晋城等14个城市开展第二批长护险试点工作，以更好地厘清长护险制度发展规律，旨在“十四五”期间形成“适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架”。至此，全国除西藏、青海、海南、宁夏4个省份之外，其他省份均已开展试点工作。

1 国内外长护险研究概述

近年来，长护险制度相关议题已引起国内外学者广泛关注，但研究侧重点不尽相同。理论上来看，国外研究将长护险制度分为三种模式：一是以日本、德国为代表的社会保险模式；二是以美国为代表的商业运作模式；三是以英国为代表的津贴辅之商业保险模式。荷兰、德国等作为长护险制度建立的先驱，已建立了相对成熟的长护险制度和比较完善的社会保障体系[1]。对于这些迈入发展改革期的发达国家，国外学者已将研究侧重点转移至如何控制长护险的服务支出[2]，以建立可持续发展的政策[3]。而目前国内学者对长护险的研究主要集中在以下三个方面：一是在辩证学习国外经验的基础上探索适合我国的本土化长护险制度；二是分析已有试点城市现状、问题并提出针对性建议；三是失能规模测算及需求分析。

综合来看，国内学术界对于国外经验的辨析和总结已较为系统和全面，但仍停留在理论分析层面。虽众多学者也从地方实践角度进行探讨，却局限于个别地区间的比较，特别是在第二批试点城市相继出台地方实施方案后也仍以第一批试点城市为主要研究对象[4]，鲜有研究将29个国家级试点城市全部纳入，但这也为本文留下了研究空间和可能。基于此，本文在借鉴现有研究成果的基础上，主要对两批试点城市的长护险政策进行全面总结和深度剖析，提炼其中可复制、可推广的政策亮点，继而探讨其中存在的不足及其原因，以进一步提出应对建议和意见，为长护险在全国范围内顺利铺开提供决策参考。

2 两批试点城市长护险政策比较和讨论

2.1 参保范围

《试点意见》及《扩大试点意见》均提出，试点阶段长护险制度主要从职工基本医疗保险(简称“职工医保”)参保人群起步，各地可根据自身实际情况和能力合理确定并逐步扩大参保对象范围。而从两批试点城市的具体方案来看，第一批15个试点城市中，有7个城市，即近一半城市扩大了长护险参保范围，将城镇居民基本医保(简称“城居医保”)或城乡居民基本医保(简称“居民医保”)参保人纳入参保范围；而第二批14个试点城市中仅有2个城市扩大参保范围，将居民医保参保人纳入。见表1。可见，第一批试点城市参保范围更宽。之所以如此，本文分析后认为：第一，第一批扩大参保范围的城市在试点之前就已自主开展长护险的有益探索，积累了一定的经验，如青岛、南通、长春等；第二，这些城市老龄化问题更为突出，长护险制度建设更为急迫，如青岛、上海等；第三，这些城市经济发展水平相对较高，长期护理服务资源更为丰富，如上海、青岛、苏州、南通等。因此，考虑到既有经验、经济水平及老龄化等差异，第二批试点城市在参保范围划定上更为谨慎，一方面能够有效减少试点工作的阻力，确保后续有更大的调整空间，另一方面还能够与第一批试点城市进行不同参保对象范围的比较分析，以获得更为全面的试点经验。

表1 两批试点城市长护险参保范围比较

2.2 保障对象

保障对象是指长护险的直接受益人群范围，该范围的划定直接决定长护险待遇给付对象规模。《试点意见》和《扩大试点意见》先后提出试点阶段以重度失能人员为长护险重点保障对象，但《扩大试点意见》明确强调了“失能状态持续6个月以上”。从试点城市的具体实践来看，第一批试点城市中有8个城市不同程度扩大了长护险保障对象，其中，长春和苏州将保障对象扩展至中度失能人员，上海保障所有类型失能人员，上饶和成都则保障重度失能和失智人员，而南通、青岛和广州则同时将重度、中度失能人员和失智人员纳入保障对象范围(详见表2)；第二批试点城市中，除呼和浩特将保障对象拓展至中度失能人员之外，其他13个城市均按照《扩大试点意见》指导，重点保障重度失能人员，更是无一城市将失智人员纳入保障对象范围。可见，与第一批试点中多数城市相对宽的保障范围相比，第二批试点城市长护险保障对象范围有较为明显的收紧趋势。本文分析认为，第一，重度失能人员护理保障费用负担压力相对更大、需求更为迫切，理应作为优先和重点保障对象；第二，虽然已有第一批试点城市近4年的试点经验，但是科学合理、可复制可推广及认可度高的中度、轻度失能与失智评定标准尚未完全形成；第三，我国长护险尚在探索建立阶段，过于宽泛的保障对象范围会加重护理服务供给压力，甚至挤占重度失能人员护理服务供给，加大制度运行阻力。

表2 两批试点城市保障对象比较

2.3 支付范围

支付范围是指长护险所承担的失能人员接受的护理服务项目费用范围。2016年的《指导意见》提出，试点阶段“以解决重度失能人群基本生活照料和医疗护理等所需经费”为重点任务，2020年的《扩大指导意见》则将支付范围重新明确为“主要解决基本护理服务所需的费用”。两批试点城市因实际情况不同，在确定支付范围时存在一定差异(表3)。第一批多数城市支付范围主要向医疗护理服务费倾斜，如承德等6个城市仅支付医疗护理费用，苏州1个城市则兼顾失能老人生活照料费用补偿，而长春、青岛等7个城市将医用耗材、设备使用、评估鉴定等项目费用纳入支付范围。在首批试点经验的基础上，第二批试点城市的支付范围明显扩充，14个试点城市中有11个城市将支付范围界定为“基本生活照料和与之密切相关的医疗护理等费用”，其中湘潭、天津、开封还分别扩充了失能评估相关费用、器具租赁服务费、委托经办管理费。此外，晋城市参考《扩大试点意见》中提出的“鼓励使用居家和社区护理服务”，结合本地实际情况将居家上门护理相关费用纳入支付范围。而甘南藏族自治州是两批试点城市中首个将失能预防费纳入长护险基金支付范围的城市。直观上就可以判断，支付范围的大小直接影响保障对象长护险待遇水平的高低，支付范围过于狭窄会导致保障对象的受益水平受限，长护险制度保障作用无法有效发挥；支付范围过于宽泛则可能会导致护理资源的滥用或浪费，造成长护险基金支付压力。因此，两批试点城市通过尝试不同支付范围的组合，积极探索长护险支付范围的合理边界，以制定出更符合参保人需求的支付项目范围，对长护险独立设计、独立运营、独立评估具有重要意义。

表3 两批试点城市支付范围比较

2.4 筹资渠道

资金筹集的持续性和稳定性是长护险制度建设顺利推进的根本基础和重要保障。目前，两批试点城市主要通过医保统筹基金划拨、个人缴费、单位缴费和财政补贴等不同形式及其组合来筹集长护险资金，同时还接受来自社会各界组织、团体和个人捐助。从两批试点城市具体实践来看(表4)，首批中有3个城市完全依赖医保统筹基金划拨，4个城市采取“个人缴费和医保统筹基金划拨”，7个城市采用“个人缴费+医保统筹基金划拨+财政补贴”的筹资模式，仅有3个城市将单位缴费纳入筹资渠道。《扩大试点意见》明确提出“筹资以单位和个人缴费为主”，因此第二批试点城市筹资模式调整较大，单一渠道筹资模式被放弃，14个城市均将单位和个人缴费纳入筹资渠道，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。理论上，筹资渠道越丰富，筹资的稳定性和持续性相对越好，当然，筹资管理复杂程度和成本也会更高。另外，对于参保职工而言，将受雇单位作为筹资主体是合情合理合法且必要的，不仅凸显和强化单位责任，更能有效保障资金来源稳定性和持续性，确保长期护理保险制度试点工作顺利推进。不过需要注意的是，制度建立初期单位缴费比例不宜过高，避免增加单位资金支出压力。因此，试点阶段从具有一定规模累计结余资金的医保制度中划拨资金具有一定的合理性和可行性，但长远来看，不利于长护险实现独立发展的目标。

表4 两批试点城市筹资渠道比较

2.5 待遇给付

待遇给付是指保障待遇的给付形式和给付水平，是长护险的核心内容。依据待遇给付形式的不同，目前长期护理保险金给付可以分为比例给付、定额给付和混合给付等形式。就给付水平而言，《试点意见》和《扩大试点意见》均建议基金支付水平总体控制在70%左右。目前，不同试点城市依据保障对象接受居家、养老机构、医疗机构或机构上门等不同形式的护理服务而采取不同的给付方式和给付水平(表5)。从表5中不难看出，首先，在给付比例设定时，多数城市“居家”给付比例最高，其后是“上门”，之后是“养老机构”，“医疗机构”给付比例最低，这种设置的目的在于通过差异化的给付比例，引导保障对象优先选择居家护理服务，减少机构护理服务压力和不必要的护理资源消耗；其次，两批试点不同城市之间的给付比例差异较大，如第一批广州、上海等“居家”给付90%，而第二批石景山“居家”给付70%，即保障水平地区差异明显；另外，长春和青岛两地还分别规定了职工和居民不同的给付比例，职工给付比例高10个百分点；最后，在给付形式选择时，无论是第一批试点城市还是第二批试点城市，采用混合给付方式的居多，这一选择既可以将保障对象纳入费用分摊体系，约束个体护理服务消费行为，同时还可以通过最高给付限额控制基金支付总额度，确保基金收支平衡。

表5 两批试点城市待遇给付比较

3 长期护理保险制度推进思考

3.1 参保对象范围受限，亟需拓宽覆盖人群范围

公平性是长护险的首要原则，城镇和农村人口平等享有长期护理保障权益。根据国家医保局最新数据显示，我国职工医保参保人数约为3.4亿，城乡居民参保人数约为10亿。从现阶段两批试点城市参保对象范围来看，多数城市仅纳入职工医保参保人群，纳入居民医保参保人群的只有5个城市。因此，以当前长护险所覆盖人群来看，相当比例人口尚未被纳入到长护险覆盖范围之内，与群众实际需求存在差距，并与长护险普惠性、共济原则相悖。在试点阶段以重点人群为突破无可厚非，但据《第七次全国人口普查公报》显示，我国农村地区老龄人口占全国老年人口的比例已达45.97%，农村老年人的失能率与失能规模也高于城市[5]，农村老年人口长期护理需求更大、更迫切。因此本文建议：第一，尽快探索农村照护服务方案，强化农村护理服务能力建设，缩小城乡差距，保障农村失能人群的护理需求；第二，基于大数法则理论可知，参保越多长期照护风险分摊效果越好。基于此，可在满足长护险基本保障需求基础之上，按照不同收入水平采取多层次的保障制度解决参保对象护理需求[6]。

3.2 保障对象界定模糊，尽快完善失能失智评定标准

目前，我国长护险制度以重度失能老人为重点保障对象，少部分有条件的城市在此基础上纳入中度、轻度失能和失智人员，而第二批试点中则没有城市对失智人员保障进行探索。本文通过相关政策文件梳理比较后发现：第一，失能尤其失智评定缺乏权威、统一的客观标准，各地市采用不同的评估量表，可能导致标准不一、差异过大及基金运营失衡的风险；第二，失能界定是接受长期照护的第一步，决定着失能老人的保障待遇，而当前不同程度失能等级评定界限模糊不清，失智评定主观干扰程度大，存在保障对象享受待遇与其实际需求不符的风险；第三，在制度发展初期，优先解决重度失能人员长期护理保障需求问题有其必要性和紧迫性，但中度、轻度失能患者若长期不能得到有效的护理保障服务，很有可能加重失能程度，进而增加护理系统服务压力。对此，本文建议：第一，在各地已有评定标准基础上寻求共性，积极总结中度、轻度失能人员和失智人员评定经验，尽快出台适应我国国情的统一评估标准、失能评定量表以及评估工具，并完善失能等级评估人员的选聘和监督机制，形成权威、统一、专业的评估体系；第二，适时适度增强保障力度、扩大保障对象范围，关注各年龄段不同等级的失能失智人员保障问题，防止个体失能程度加剧，尽快实现精准评定和精准保障。

3.3 长护险支付范围有限，鼓励拓展支付项目

《试点意见》重点强调为长期失能人员提供“基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务或资金保障”，因此第一批试点城市大多偏重与基本生活照料相关的医疗护理服务保障，但忽略基本生活照护保障容易导致生活护理保障向医疗护理保障升级，加重长期护理服务供给压力，难以保证长护险基金的持续性支付[7]。基于经济发展状况和医疗资源现状的考虑，第二批试点城市根据第一批试点城市经验扩大了服务内容和类别。但各试点城市在数量和项目上还是存在着一定差距，长护险服务内容范围有限的问题较为突出，亟需扩展与完善。目前，长期照护服务体系主要包括基本生活照料和与之相关的医疗护理服务，且主要提供基本水平保障[8]。但是，除生理照护需求之外，失能老人在心理上也十分需要慰藉，然而目前试点城市中展开精神支持的地区寥寥无几，涵盖的项目也较少。本文建议，第一，做好医疗护理服务和生活照护相关护理服务间的责任划分，防止不合理费用转嫁，减少长护险基金不合理开支；第二，各试点城市可根据经济发展状况和医疗资源现状等因素，适时适度、分阶段、有重点的不断扩大支付范围，特别是增加心理疏导服务，最终实现“养、医、康、护、临终关怀”五位一体的长期照护服务体系[9]，能够全面且更深层次的保障失能老人。

3.4 缺乏独立筹资渠道，亟需优化筹资模式

从第一批试点城市相关试点方案来看，长护险筹资还主要依靠医保统筹基金划拨及个人、单位缴费等。在制度建立初期，长护险资金筹集可从具有一定沉淀资金规模的医保基金中划拨，但这只能是暂时性行为。因为，将医保统筹基金作为长护险资金主要来源之一，不但会改变医保基金“医疗保障”属性和“专款专用”原则，长此以往还会给医保基金带来运营安全风险，更不利于长护险成为独立的险种。第二批试点城市虽然开始更多地运用多元化筹资机制，但试点阶段，部分城市尚未做实“单位+个人”缴费，对医保统筹基金划拨和政府补助依赖程度仍然较高。虽然减轻单位和个人缴费压力有利于提高参保积极性，吸引个体参保，但是随着长护险覆盖范围扩大、参保群体规模提升，单一筹资方式难以持续。因此本文建议：第一，积极探索建立长护险独立的资金筹集模式与筹资渠道。对于单渠道筹资地区可通过试点期间的过渡性措施，及时调整筹资模式，逐渐建立健全多渠道筹资机制；第二，强化个体的自我保障责任和意识，保证长护险基金的充足[10]，对于低收入人口或困难人群，可由政府财政资助缴费参保；第三，优化筹资渠道和加大政府投入，完善长期护理服务机构、服务设施及专业人员培训等方面建设，增强长期护理服务能力，为长护险全面推开做好准备。

3.5 待遇给付结构有待优化，尽快完善支付标准

支付标准是长护险保障对象最关心的问题之一，决定着保障对象长期护理保障待遇水平的高低。从目前试点城市的实施方案来看，由于各地对不同护理服务方式的引导倾向不同，因此在不同方式的保障水平设定上也存在着不同侧重。通过对比分析后，本文发现：一是居家护理补贴额度高、机构护理额度低，以引导保障对象选择居家护理，但二者之间给付比例差异不大，引导分流作用不明显；二是各试点地区在综合考虑支付水平与服务形式、参保人类型、失能等级、经济发展状况因素的基础上，设置了不同的基金给付标准，虽有利于地方推进长护险，但会进一步加剧地区间社会保障水平差异，形成地区之间的不公平，同时也不利于劳动力资源的合理流动；三是同一城市城乡居民和职工之间的保障待遇存在差距，容易拉大城乡居民社会保障待遇水平差距。本文建议，第一，提高居家护理和机构上门护理保障待遇水平，引导参保人积极选择居家护理服务方式，减轻护理机构或养老机构护理服务供给压力；第二，在总结归纳各试点地区经验以及综合考虑地区间社会经济发展水平差异的基础上，制定既凸显地区长期护理保障特色和水平，又能兼顾落后地区保障能力的普适性支付标准；第三，统一同一地区城镇职工和城乡居民长期保障给付标准，消除城乡长期护理保障差异。