基于深圳市某医疗集团医生视角的互联网医院门诊在线诊疗推广障碍的定性分析

姚克勤，姚建森，伍丽群，杜 芳，邱亨嘉

1深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东深圳，518000；2 清华大学医院管理研究院，广东深圳，518000

随着信息技术与人工智能发展，互联网与医疗的融合不断加深，由此诞生互联网医院在线诊疗新的服务模式。互联网医院在线医疗在提高医疗服务可及性、便利性和连续性方面的巨大潜能[1]，被多国政府视为完善优质高效服务体系建设，引导医疗卫生资源下沉，实现医疗机构便民惠民服务的重要工具。新冠肺炎疫情期间，我国互联网医院在线诊疗迎来了较大的发展，公立医院互联网医院数量大幅增加，居民认知和接受度也显著提升[2]。随疫情转入常态化，互联网医院在线诊疗可持续发展也引发热议。研究显示，医生接受度是关系互联网在线诊疗可持续发展的关键因素[3-4]，其不仅直接影响着医疗服务供给模式的转变，而且对患者医疗服务利用行为有着决定性的作用。目前国内对医生在线诊疗使用影响因素的研究仍较少[4]。随着城市医联体建设的不断推进，互联网在线诊疗朝着集团化和系统化方向发展。如何从集团层面进一步厘清互联网在线诊疗所面临的障碍，并建立有效的保障和运营机制，对促进医疗卫生服务高质量供给有着重要的意义。因此，本研究旨在从供给侧视角，分析深圳市某医疗集团开展在线诊疗存在的障碍与问题，为促进深圳市“互联网+医疗服务”进一步发展提出相应的策略和建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以深圳市某医疗集团为研究案例，该集团于2020年3月成立互联网医院平台，覆盖集团1家三甲医院(深圳市宝安区某医院)和28家社康中心，为患者提供包括图文咨询、视频问诊及开具处方等在内的在线诊疗服务。于2020年6-8月，采用分层抽样法对集团的医生进行深度访谈。首先，依据医生规模，选取内分泌科、肝病科、心血管科、肾内科、妇科、皮肤科、中医科和全科医学科8个互联网医院平台注册医生较多的医院本部科室，以及在互联网医院平台注册较多的4家社康中心为样本科室；其次，在样本临床科室和社康中心分别选取1名负责人和1名临床医生进行深度访谈，并要求访谈的临床医生对互联网医院较为熟悉，且参与的积极性较高。

1.2 研究方法

采用半结构化访谈提纲对选定的医务人员进行深度访谈。访谈内容主要包括科室和个人开展在线诊疗所面临的问题和挑战。访谈由课题组核心成员与访谈对象面对面进行，每次访谈时间为30-60分钟，访谈在被访谈者同意的情况下进行现场录音。

将访谈录音转录成文本，并借鉴实施性研究综合框架以及互联网在线诊疗相关研究对文本进行逐级编码[5-6]。编码分析使用的软件为NVivo 11.0。首先，逐字逐句地寻找有关互联网在线诊疗运营和推广的概念和词汇，进行开放式编码(一级编码)；其次，合并已形成的大量概念类属，不断回归到访谈本身，理解和发现这些概念类属之间的关系，形成关联式编码(二级编码)；最后，从上级编码中提炼出几个具有较强概括能力和关联能力的核心概念类属，形成最后的核心式编码(三级编码)。为确保编码的科学性，编码的过程主要由两位研究者独立完成，对于存在冲突或者不一致的编码，由团队成员共同讨论确定。

2 结果

2.1 访谈对象基本信息

共有24人接受访谈，医院本部科室16人，社康中心8人；科室负责人12人，临床医生12人，男性有13位(52.2%)，被访谈者平均年龄(42.3±5.7)岁，大部分拥有研究生学历(15人)和副高及以上职称(17人)。见表1。

表1 访谈对象基本信息

2.2 访谈资料的节点分析

通过对访谈资料的整理和编码所确定的互联网在线诊疗推广相关因素的概念属性共14个(二级编码)；将其按照主体和目的不同进行再归类，最终得到4个核心概念类型(一级编码)，即患者因素、医生因素、技术因素和政策因素。见表2。

表2 在线诊疗推广相关障碍的核心类属、概念类属举例

2.3 患者层面因素分析

患者层面主要涉及患者认知和健康素养、医疗质量与信任、付费意愿和就医习惯4个方面的因素。在患者认知和健康素养上，中老年人是慢性疾病高发群体，但中老年人普遍缺乏使用微信和在线诊疗工具的基本技能，即电子健康素养较差，且其电子健康素养提升是一个相对漫长的过程，从而影响其对在线诊疗潜能和效果的认知，导致患者对在线诊疗接受度较低。

在医疗质量与信任上，相比于线下就诊，患者对在线诊疗的信任度较低。患者的不信任主要体现在3个方面：一是患者担心在线就诊会泄露个人信息；二是患者质疑提供在线诊疗服务的医生的诊疗能力和水平；三是患者对线上诊疗不熟悉的医生会变得更加谨慎，甚至同一个健康问题会向多名医生咨询。

在付费意愿方面，目前互联网在线诊疗虽仅对视频问诊的患者收取诊疗费，但多数患者对该服务支付意愿仍较低；且与线下诊疗类似，大部分患者更愿意为药品和检查服务付费，但健康咨询和诊疗服务付费意愿则较低。

就医习惯对在线诊疗的影响主要体现在3个方面：一是就医流程，患者普遍认同的就诊流程是在线下医院与医生面对面交谈，完成检查检验，并从药房领取相应治疗药物，与线上就诊流程差异明显；二是沟通习惯，患者与医生视频沟通时较难准确表述个人健康问题，更倾向于线下沟通；三是设备依赖，患者普遍习惯于根据理化和影像结果来确定自身的健康问题，但线上诊疗时医生无法使用相关设备来为患者提供客观的证据，更依赖于患者的主诉及医生的经验。

2.4 医生层面因素分析

医生层面主要涉及在线诊疗认知、心理适应和工作时间3个方面的因素。在诊疗认知方面，存在医生对线上和线下业务关系认识不清的现象，部分医生认为互联网医疗只是将原有的线下业务搬到了线上，通常情况下，一家公立医院在短期内所服务的患者群体是相对固定的，医院大力发展线上诊疗业务势必会挤占线下门诊业务，而线上诊疗存在服务项目范围和收费限制，最终会造成医院整体收入下滑，从而影响医务人员绩效收入。因此，大部分医生认为开展互联网医疗服务主要是对患者有利，能给医院和医生带来的好处较少。

在心理适应上，医生普遍担忧线上诊疗所引发的医疗安全和医疗纠纷问题。部分医生认为，在线诊疗最大的劣势是无法确保医疗服务质量，引发医疗纠纷的风险更大，因此开展线上工作的心理压力更大；此外，尽管有人脸识别等功能，在线诊疗过程中发生恶意骗保的风险依然较高，如果不能及时识别，后续的医保基金监管和处罚是否会影响正常行医也是部分医生担心的问题。

在工作时间上，缺乏充足的时间是医生群体无法参与在线诊疗工作的突出问题。尽管医院要求不同科室对医生在线诊疗工作进行合理排班，但大部分科室对于医生在线诊疗的工作时间段并没有详细安排；医生主要利用门诊工作的空余时间或者下班后的闲余时间来提供在线诊疗服务。不同科室的医生之间存在较大的差异，内科医生在线下工作任务安排上灵活性较高，能够较为及时地为线上患者提供诊疗服务，因此参与在线诊疗工作的积极性也相对较高。

2.5 技术层面因素分析

技术层面主要包括系统操作流程、信息互联互通和系统功能3个方面的因素。在系统操作流程方面，流程复杂是影响用户使用的重要因素。一般患者初次使用在线诊疗系统时需要花费的时间较多，且容易出现挂错号和重复挂号等问题。在信息联通方面，信息系统缺乏互联互通及线上和线下业务系统融合协作不够是影响在线诊疗使用的重要障碍，有医生表示，完成一次在线诊疗往往比线下看一次门诊花费更多的时间，不必要的重复工作较多。在系统功能方面，功能不完备是影响医患双方体验的重要因素，主要表现在两个方面，一是在线问诊缺乏即时呼叫功能，如医生有空余时间时无法即时呼叫患者，只能以文字回复，患者收到提醒再进行处理，但是医生又会进入忙碌状态；二是医患之间的交流缺乏连续的信息记录，有受访者表示，患者每一次线上问诊都是一次“全新”诊疗，需重复花费大量的时间了解患者过往的诊疗记录和医疗处置。总之，技术层面因素与每个开展在线诊疗的医疗机构的管理人员、信息化人员的认知和能力有关，虽然其在业务开展过程中逐步完善，但是管理者对问题是否及时回应以及系统改善速度也会影响医患双方对在线诊疗的认知和接受度。

2.6 政策层面因素分析

政策层面的因素主要包括诊疗范围、服务定价和收费、医保支付、政府投入和补偿4个方面。在诊疗范围方面，普遍认为目前在线诊疗病种限制是影响其发展的重要因素。疫情防控常态化以来，互联网在线诊疗范围相关政策自上而下层层收紧，如国家层面的政策鼓励基于互联网医院开展慢性病、常见病和多发病线上诊疗，广东省级层面则将在线诊疗业务范围限定于常见病和慢性病，而在深圳市，在线诊疗的业务范围仅限定在慢性病复诊病人，到医保支付层面，纳入支付范围的病种仅限定为19种慢性病特定病种。

在医疗服务定价和收费方面，不合理的定价和收费政策是阻碍医生群体参与积极性的重要因素。互联网在线诊疗服务价格不合理主要体现在两个方面。一是互联网诊查收费项目有限，未能充分覆盖互联网在线诊疗服务。现有的网上就诊诊查费仅限定于视频问诊服务，图文咨询尚缺乏相应的支付依据和标准，因此医生均是免费提供此项服务。二是互联网诊查费实行统一定价，不同区域、不同级别的医疗机构以及不同级别的医生之间无差异，均定为最低档的诊查费(25元一次)，此收费标准对基层医师和主治以下的低级别医师相对有吸引力，但对高职称级别的医生吸引力非常小，也难以真实反映医师的劳务价值。

在医保支付方面，线上线下支付待遇不统一是影响在线诊疗推广的重要因素。以受访者所在医院为例，患者线上就诊时，药品的医保主要按照三甲医院的报销比例来支付，也无法获得基层的药品折扣优惠；此外，部分基层受访者也表示，互联网在线诊疗支付做法与医疗保险机构引导患者基层就诊政策目标相违背，虽然在线诊疗可为慢性病患者提供更便捷的服务，但医保对在线医疗支付“不友善”削弱了基层医疗机构在慢性病管理中的优势。

在政府投入方面，目前通过互联网在线诊疗开展基本医疗和基本公共卫生服务均未能纳入深圳市“以事定费”量化绩效考核中，也未纳入政府对基本公共卫生服务施行的“购买服务”范围内，使得医疗机构有更大的动力去提供线下服务来获得政府更多的补助，而不是发展互联网在线诊疗。

3 讨论

在线诊疗的推广是全球面临的共同挑战。受经济发展水平、基础设施条件、卫生系统特征以及地区特有的文化和社会因素的影响，不同国家和地区在线诊疗发展水平和影响因素存在一定的差异。美国一项研究显示，美国远程医疗的发展面临患者需求不足、医保覆盖面较低、医疗准入政策不统一、患者缺乏信心、基本技术可及性不足以及缺乏可参照的先例和模式等方面的挑战[7]。巴西的一项研究显示，远程医疗的推广主要受到信息安全、信息隐私、文化和社会政策的影响[8]。此外，一项关注于中东国家的综述研究显示，远程医疗的发展主要受到文化、财政、组织、个人、技术、法律等因素的影响[9]。

3.1 医生对在线诊疗功能定位的认知影响其参与积极性

互联网在线诊疗推广重要前提是明确其功能定位，理顺线上和线下医疗服务之间的关系。本研究中，医生群体对于线上和线下关系认识不清成为制约医生参与积极性的重要因素。互联网医疗作为互联网和医疗深度融合的产物，同时具备了互联网和医疗的双重特征[10-11]。互联网的开放性、虚拟性、透明性等特征与医疗服务的“严谨性”和“科学性”的要求不相适应。线上医疗和线下医疗并不是单纯的“替代”关系，而是基于患者需求而形成了相互协作的关系。基于我国医疗供给侧改革目标，互联网在线诊疗的推进应坚持线上线下一体化融合方向，以优化资源配置、增强供给能力、提升服务体验为重点，通过互联网医疗平台打破时空局限性，探索线上和线下深度融合的路径和方式，如线上问诊、线下检查等，从而为患者提供更便捷的医疗服务，实现医疗服务的闭环。

3.2 在线诊疗的现有推广方式具有局限性

作为一种新型医疗服务模式，无论是医生还是患者，适应在线诊疗均需要一个过程。纵观全球，完备的教育和培训体系是在线诊疗普及必不可少的环节[12]。从医生访谈的结果看，我国互联网在线诊疗主要限于医疗单位内部宣传推广，并经由医院-医生-患者链条开展，推广宣传渠道较为单一；医生对于在线诊疗的理解和认知偏差也直接影响到了患者的态度和行为。另外，由于我国互联网医疗的宣教也缺乏系统性社会支持，医生与患者较为紧张的医患关系也使得医生和患者之间的信息传播效力下降[13]，推广的效果较差。因此，互联网在线医疗的普及需要重点解决医生和患者群体对于在线诊疗的认知问题。首先，在医学教育上要加大对医学生互联网诊疗服务方式的教育和训练，帮助医学生建立互联网医学服务思维并掌握相关的知识和技能。其次，积极推动医疗信息化服务与在线诊疗服务有效衔接，将在线诊疗的推广融入线上挂号、诊间结算以及结果查询等信息服务中，形成诊疗信息的闭环。最后，将在线诊疗的使用延伸到居民健康素养提升的行动中，提高居民对于在线医疗优势的认知，减少信息不对称，提升患者对在线诊疗的信赖程度。

3.3 不合理的定价和收费标准制约在线诊疗的发展

我国的医疗服务主要实行政府定价，仅少部分医疗服务可实行市场定价。从医生访谈结果上看，在线诊疗收费项目较少以及定价标准不合理是影响医生参与积极性的重要因素。国内的一项互联网医院调查也显示，全国各地纳入价格管理的互联网医疗项目不超过20项[14]，且各服务项目未能细化服务内容，这与《互联网诊疗管理办法(试行)》所涵盖的互联网服务项目相距甚远；这些已纳管项目的收费主要参照线下项目，实行单一定价，存在价格与成本不相匹配、未能真实反映医务人员劳务价值等突出问题，引发医疗机构和医务人员的不满。为此，各地区价格管理部门需不断建立健全价格管理制度，完善定价机制。一方面，价格管理部门需细化互联网医疗服务项目定价标准与服务内容，科学核算互联网医疗服务成本，做到价格与成本相匹配；另一方面，价格管理部门需根据互联网医疗服务目的和对象，采取价格分类管理，在坚持实行政府指导价的同时，对少数特别项目实行医院自主定价。与此同时，考虑到互联网在线诊疗往往具有较高的价格弹性特征[15]，医疗服务定价政策与医疗支付政策应有效协同，医疗保险机构应在综合评估服务质量和安全状况下，适度扩大医保的支付范围，尤其是对风险度较低的慢性病，以此提升服务需求。

3.4 信息化建设水平难以满足在线诊疗发展需求

信息化建设是推动互联网在线诊疗发展的关键支撑。在医疗信息化上积累经验的实体医院在我国互联网医院的建设和运营中具有领先优势，在线诊疗业务的成熟度也相对较高。本研究的结果显示，医疗数据不连通是影响线上线下业务协作，阻碍在线诊疗进一步发展的关键障碍。为解决医疗机构之间信息孤岛问题，实现互联网在线诊疗业务的有效协同，政府部门要加快建立统一、权威、互联互通的全民健康信息平台，制定医疗卫生行业数据标准和接口标准，促进不同层级医疗机构线上线下以及院内院外数据的共享和互联互通。在业务层面，政府部门应不断完善各级卫生信息系统建设，深入推动在线诊疗系统与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障和综合管理等领域业务平台的融合，有效提升机构业务协作水平。此外，政府部门应积极探索建设医院-社区-家庭一体化的健康信息网络，将居民智能可穿戴设备、居家监测健康信息深入接入到居民健康档案中，推进居民健康 “一卡通”系统，并以家庭签约服务为基础，有效串联互联网诊疗、预约转诊、慢性病随访、延伸处方等服务，提高服务效能，实现居民健康全方位管理。另外，信息的互联互通也需综合考虑数据安全和管理问题，稳步推进。