加速康复外科联合腹腔镜手术在高龄直肠癌患者中的应用研究

曹金鹏，计 勇，杨 平，李志澄，朱佳成，张 健，朱锦涛

(佛山市第一人民医院胃肠外科，广东 佛山，528000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)与腹腔镜技术的应用是目前结直肠外科领域最具代表性的创新技术[1]。随着国际上多个大型多中心随机对照临床试验长期肿瘤学效果的报道，ERAS联合腹腔镜手术在结直肠癌患者中的应用也已逐步得到认可，正普遍成为结直肠癌首选的围手术期治疗方式[2]。随着结直肠癌患者越来越趋于高龄化，ERAS联合腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者中的应用目前备受关注，尤其单独针对高龄直肠癌患者中的应用，国内外鲜有报道[3]。本研究回顾分析2010年6月至2021年6月在我院行腹腔镜直肠癌根治术的高龄患者的临床资料，将使用ERAS围手术期处理与传统康复处理进行对比，以探讨ERAS联合腹腔镜技术在高龄直肠癌患者中应用的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2010年6月至2021年6月我院胃肠外科行腹腔镜直肠癌手术的高龄患者的临床资料，其中161例接受加速康复外科联合腹腔镜手术(加速组)，137例接受传统康复外科联合腹腔镜手术(传统组)。入组标准：(1)≥70岁；(2)术前病理检查确诊为腺癌；(3)术前评估肿瘤无远处转移；(4)可耐受腹腔镜手术及麻醉。排除标准：(1)<70岁；(2)因肿瘤梗阻、穿孔、出血行急诊手术；(3)术前检查或术中证实存在远处转移；(4)术前诊断有同时性或异时性多原发肠癌。术前有合并症的患者，先行积极围手术期处理。术前均行腹部MRI和(或)超声内镜等检查，依据检查行术前临床分期与定位。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 ERAS方案及手术方法 加速组采用ERAS中相关项目内容指导围手术期管理及治疗，传统组采用传统项目内容指导围手术期管理与治疗，主要参考国内的专家共识[4]。具体执行项目内容见表1～表3。腹腔镜手术按规范化直肠癌手术操作步骤执行；部分直肠癌前切除术患者，术中保留左结肠动脉[5]。

表1 两组患者术前管理措施的比较

表2 两组患者术中管理措施的比较

表3 两组患者术后管理措施的比较

1.3 观察指标 术前临床资料、手术相关指标(手术方式、中转开腹率、预防性回/结肠造口率、手术时间、术中出血量、术后获取淋巴结数量)、术后恢复指标(首次肛门排气时间、首次进流质时间、住院时间、30 d内再次入院率)及术后并发症(吻合口漏、吻合口出血、切口感染、肠梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深静脉血栓、再次手术)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。术前、术中、术后指标中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前临床资料的比较 两组患者年龄、性别比例、体重指数、腹部手术史、ASA分级、术前合并症、肿瘤大小、肿瘤距肛缘位置、新辅助放化疗比例、术前TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者临床资料的比较

续表4

2.2 两组手术相关指标及术后恢复指标的比较 两组均无手术死亡病例。两组手术方式、中转开腹率、预防性回/结肠造口比例、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、再次入院率差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后首次肛门排气时间、术后首次进流质饮食时间、术后住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。结果见表5。

表5 两组患者手术相关指标、术后恢复指标的比较

续表5

2.3 两组术后并发症的比较 加速康复组术后46例(28.6%)发生并发症，传统康复组术后45例(32.8%)发生并发症，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表6。加速组术前宣教、肠道准备、术前用药依从率为100%，饮食管理、严格的术中水电解质平衡的依从率均为95%，85%的患者术中采用硬膜外导管镇痛控制，89%术中避免使用阿片类药物，92%的患者采用术中温度调控，90%的患者术后进行恶心与呕吐的预防，72%术后未放置腹腔引流，91%的患者遵从鼻胃管的拔除原则，术后饮食的依从率为85%，术后活动的依从率为75%，81%的患者术后48 h拔除尿管，总依从率为89%。

表6 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

结直肠癌的发病率在世界范围内已居癌症的第3位，随着人类寿命的延长，老年结直肠癌患者越来越多。统计资料显示，世界范围内，2018年结直肠癌新发病例180万，其中70岁以上占60%[6]。临床上治疗结直肠癌采用以规范性手术切除肿瘤为首选的综合治疗。ERAS概念于20世纪90年代末由丹麦Kehlet教授[7]最早提出，是指采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少患者生理及心理的创伤应激，减少手术并发症，达到快速康复为核心目的，从而使患者获益最大化的理念与治疗康复模式。研究显示，ERAS可进一步提高结直癌患者的长期生存率。ERAS开展初期，因老年患者合并较多基础疾病，被认为是ERAS开展的禁忌证[1]。随着国内外ERAS临床操作方案共识与指南的相继推出、ERAS体系的不断完善与成熟，越来越多的中心将ERAS作为结直肠癌围手术期的临床标准治疗规范，其在老年结直癌患者中应用的可行性、有效性已成为目前研究的焦点[1-3]。老年患者合并较多基础疾病，且随着年龄的增长，围手术期并发症发生率及死亡率均增加，鉴于ERAS有减少术后并发生症、缩短住院时间等特点，若能成功实施，老年患者相较年轻患者可能获益更多[8]。

腹腔镜结直肠癌手术亦面临同样的过程[9]。目前，绝大多数关于ERAS联合腹腔镜技术在高龄患者中应用的研究是将结直肠癌患者一并纳入，这会因纳入疾病的异质性导致研究结果的选择偏倚，结肠癌与直肠癌患者的ERAS在临床应用上存在差异[10]。虽然已有ERAS联合腹腔镜技术在高龄结肠癌患者中的应用，并显示出较好的临床疗效，但单独针对ERAS联合腹腔镜技术在高龄直肠癌患者中的应用，目前研究结果较少[11]。

对于限期的结直肠癌手术，尤其中低位直肠癌手术，术中预防性肠造瘘的比例、手术方式的选择、术后吻合口漏发生率等均高于结肠癌手术，因此，ERAS联合腹腔镜手术治疗直肠癌的应用进展较慢[12]。Braga等[13]的研究显示，腹腔镜手术可增加快速康复外科的成功率，但直肠癌手术、预防性肠造瘘对ERAS的实施会产生不利影响。Lee等[14]针对腹腔镜中低位直肠癌前切除术合并末端回肠造瘘术患者的前瞻性随机对照研究显示，加速康复组与传统康复组的术后恢复时间、出院时间差异无统计学意义，虽然两组并发症发生率差异亦无统计学意义，但加速康复组并发症发生率有高于传统组的趋势(42.3% vs. 24.0%，P=0.054)，对术后并发症比较分析后发现，术后肠梗阻(28.8% vs. 13.0%，P=0.057)、急性排尿困难(19.6% vs. 4.7%，P=0.032)是影响中低位直肠癌加速康复顺利进行的主要危险因素。Vignali等[15]单中心针对直肠癌的研究显示，ERAS联合腹腔镜组与传统康复组相比，初始中位住院时间、总住院时间均缩短，加速康复组较传统康复组术后康复快，两组并发症发生率(32.3% vs. 36.1%，P=0.41)、再次入院率(4.9% vs. 1.5%，P=0.19)差异无统计学意义。我们的研究结果显示，在高龄直肠癌患者中，ERAS联合腹腔镜组术后首次排气时间、首次进流质时间均快于传统康复组，且住院时间缩短，但并发症发生率、再次入院率差异无统计学意义。关于直肠癌手术中是否采取预防性肠造瘘，各中心的造瘘比例差异较大。虽然目前预防性肠造口与术后吻合口漏发生率之间的关系仍无明确结论，但会明显影响引流管的拔除，这可能是国内ERAS共识中未明确指明术后引流管拔除时间的原因[16]。

对于直肠癌手术患者，术后尿管的留置需特别关注。直肠癌手术尤其中低位直肠癌的全直肠系膜切除术后排尿功能障碍(包括尿失禁、排尿困难或神经源性膀胱)的发生率高达30%[17]。高龄患者因合并前列腺增生等泌尿系统疾病的比例较年轻患者高，术后排尿功能障碍的比例可能更高。目前较普遍的做法是通过预防性延长尿管留置时间来降低尿潴留、重置尿管率，这样做会延长住院时间，但是否增加泌尿系感染的几率仍无统一结论。Kwaan等[18]单独针对直肠手术患者的研究显示，术后2 d内拔除尿管，尿潴留发生率为20%；进一步多变量分析显示，男性、术中静脉输液过多、2 d内拔除尿管均与尿潴留有关，早期拔除尿管虽能缩短术后住院时间，但未显示出早期拔除尿管可降低泌尿系感染率。Zmora等[19]的研究针对骶骨岬以下的盆腔手术，主要为直肠癌手术，分别于术后第1天、第3天、第5天拔除尿管，尿潴留发生率分别为14.6%、5.3%与10.5%，泌尿系感染率分别为12.2%、7.9%与23.1%，差异均无统计学意义，提倡早期拔除尿管。Okrainec等[20]针对采用ERAS直肠手术患者的研究显示，69.5%的患者按ERAS要求拔除尿管，泌尿系感染率为3.5%，未遵从ERAS者泌尿系感染率为9.6%，两组感染率差异有统计学意义(P=0.001)；两组住院时间差异亦有统计学意义(P<0.001)。本研究中，ERAS组于术后48 h拔除尿管，加速组与传统组术后尿潴留(8.7% vs. 4.6%，P=0.166)、泌尿系感染(2.5% vs. 3.6%，P=0.806)的发生率差异均无统计学意义。尿管的最佳拔除时间仍需大型前瞻性随机对照研究的进一步证实。

尽管有荟萃分析显示，较好的加速康复外科结果与采用的项目数量、项目证据的支持度、项目的依从率无显著相关性，但多数研究显示，ERAS的依从率越高，患者术后治疗效果越好[21]。Pisarska等[22]将ERAS联合腹腔镜结直肠手术患者按依从率进行分组，分别为小于70%组、70%～90%组、大于90%组，术后并发症发生率分别为35.7%、36.4%、16.4%，分别住院6 d、4 d、3 d，差异均有统计学意义。但在ERAS执行的20个项目中，每个项目在其中所占权重、所做的贡献比目前仍不清楚。Pecorelli等[23]的研究显示，在ERAS执行的23个项目中，腹腔镜手术、围手术期体液管理、患者尽早下床活动的高依从率是快速康复高质量顺利进行并取得较好效果的关键因素。Veziant等[24]针对2 565例结直肠手术患者的多中心研究分析显示，随着快速康复外科的开展，手术相关因素的依从率有下降趋势，包括腹腔镜的使用(86.8%降至76.6%)、引流管的拔除(88.7%降至72%)、胃管的拔除(100%降至 93.4%)、无机械性肠道准备(73.6%降至65.6%)，最后特别强调，为获得更好的治疗效果，下一步需要努力的方向是如何通过加强手术团队自我执行情况的反复审查来维持患者较高的ERAS依从率。本研究结果显示，高龄直肠癌患者的总体依从率较高，达89%。

我们认为，ERAS联合腹腔镜手术在高龄直肠癌患者中应用是安全、可行的，可缩短术后恢复时间、住院时间，并具有降低术后并发症发生率的趋势，不增加患者再次入院率。为取得更好的治疗效果，下一步我们将结合直肠癌尤其高龄直肠癌患者围手术期的最新研究成果，加强多学科协作、优化围手术期措施，进一步提高患者依从率。