儿童抽动障碍160例回顾性临床特点分析

雷 爽，韩新民，宋宇尘，张永春

（1.江苏省中医院儿科，江苏 南京 210029；2南京中医药大学）

抽动障碍（tic disorder，TD）是一种于儿童和青少年时期起病，具有明显遗传倾向、以运动性抽动和/或发声性抽动为特征的神经精神疾病，可伴有诸多心理行为障碍，如注意缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍和情绪障碍等[1，2]。据病程长短及抽动临床特征，可分为短暂性TD（TTD）、慢性TD（CTD）、Tourette综合征（tourette syndrome，TS）3种类型[1，2]。抽动障碍发病率有增高趋势，严重危害儿童身心健康。但家长、基层临床医师对于本病的认识还不足，易造成误诊、漏诊。本文对资料齐全的160例抽动障碍患儿情况进行回顾性总结，对照相关文献进行分析，进一步探讨本病的临床特点。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2017-06～2019-07在江苏省中医院儿科门诊初次就诊，且符合DSM-5抽动障碍诊断标准[1，2]的患儿160例。

1.2 方法

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，正态分布的定量资料以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析或成组t检验，偏态分布的定量资料以中位数M和四分位数（Q1，Q3）描述，采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H非参数检验。定性资料以[n（%）]表示，采用行×列表或四表格资料χ2检验。检验水准取α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

按病情分类，160例患儿中短暂性TD 23例（14.37%）、慢性TD 42例（26.25%）、TS 95例（59.38%）。男133例，女27例；男、女发病比率约为4.9∶1；年龄最小2岁，最大18岁，平均年龄（6.6±2.5）岁；病程最长10年，＜1年22例，1～2年者67例，2～5年者64例，＞5年者7例。经行×列表资料χ2检验及Kruskal-Wallis H检验显示TD常见3种类型短暂性TD、慢性TD、TS的性别及年龄分布差异无统计学意义（见表1、表2），发病年龄高峰段为5～8岁，即学龄期儿童多发。

表1 TD类型及性别分布[n（%）]

表2 TD及其各类型发病年龄特征[M(Q1,Q3)]

本资料中有52例（32.50%）有出生前后脑损伤史，包括出生低体质量、脐绕颈、出生窒息、黄疸、孕妇妊娠期呕吐较重、先兆流产、发育障碍等；15例患儿是剖宫产；18例（11.25%）患儿伴有家族史，其中有1例是双胞胎。

行×列表资料的 χ2检验显示，χ2=2.222，P＞0.05，提示TD3种类型的性别分布差异无统计学意义。

Kruskal-Wallis H检验显示，χ2=1.639，P＞0.05，提示TD3种类型的发病年龄差异无统计学意义。

2.2 首发症状

抽动障碍患儿首发症状多以眨眼等头面部运动性抽动为主，较为常见的形式有：眨眼98例（61.30%），耸肩15例（9.40%），吸鼻子12例（7.50%），摇头11例（6.90%），点头7例（4.40%），另外还有口部抽动如张口、噘嘴、咧嘴、扭脖子、皱眉、耸鼻子、鼓肚子、四肢抽动各3例；另有做鬼脸2例，下颌动、吸肚子、舔手、握手、腹肌抽动各1例。部分患儿以简单性喉中发声抽动形式首发共17例（10.60%），其中清嗓子13例，另外首发症状见干咳2例，秽语、重复语言各1例。

2.3 临床表现

抽动障碍抽动形式分为运动性抽动和发声性抽动两种。运动性抽动按照抽动部位不同进行分类，包括面部抽动、头颈部抽动、躯干抽动、四肢抽动。具体分析结果如下：面部抽动150例（93.75%），其中较常见的有眨眼110例（68.75%），吸鼻子33例（20.63%），耸鼻子30例（18.75%），努嘴30例（18.75%），歪 嘴19例（11.88%），张口19例（11.88%），眼上翻17例（10.63%），皱眉16例（10.00%）；另外可见口角抽动9例，斜眼8例，扬眉7例，伸舌头6例，咧嘴3例；头颈部抽动有94例（58.75%），其中较常见的有摇头45例（28.13%），耸肩43例（26.88%）、点头21例（13.13%），另有做鬼脸7例，斜颈7例，甩头4例，仰头2例，扭脖子2例，伸脖子1例；躯干抽动有23例（14.38%），其中吸肚子13例，鼓肚子4例，阵发性吸气样动作3例，腹肌抽动2例，扭腰2例，挺胸1例，臀部抽动1例伴阵发性感觉肛门有气上冲；四肢抽动有42例（26.25%），其中常见甩手12例，抖脚11例，搓手、握拳、垫脚、甩胳膊各4例，举臂、手指动、四肢抖动各3例，舔手、拍脸、抖手、踢腿各1例。

由图5可知，随着发酵温度的不断增加，黄精酸奶的发酵酸度呈现不断上升的趋势，从76.9°T增加到96.8°T，较适宜的酸度为发酵温度41℃和42℃；通过感官评分得出，随着发酵温度的增加，黄精酸奶的感官评分表现为先上升后下降的趋势，当发酵温度为42℃时，感官评分最高。

发声性抽动共98例（61.25%），其中简单性发声常见，清嗓子为主占60例，发吭声29例；另外还有怪叫12例，干咳5例，发吼声4例，咂舌声2例，呼噜声2例。复杂性发声常见形式有：秽语7例，重复语言4例，模仿语言3例。

2.4 共病情况（见表3、表4）

表3 TD各类型的共病情况[n（%）]

表4 TD各类型的各共病发生情况[n（%）]

行×列表资料χ2检验显示，χ2=10.868，P＜0.05，提示TD3种类型的伴共病情况不全相同，本例κ=3，检验水准α’=0.05/3=0.0167，将3组进行两两四表格的 χ2检验，结果显示：TTD与CTD：χ2=0.366，P＞0.0167；TTD与TS：χ2=7.008，P＜0.0167；CTD与TS：χ2=6.439，P＜0.0167，可以认为TS的伴共病情况明显高于TTD、CTD，而TTD与CTD的共病情况差异无统计学意义。

TTD、CTD、TS较多见的共病为注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、情绪障碍、学习困难、睡眠障碍、破坏行为，经行×列表资料χ2检验显示，伴ADHD：χ2=7.809，P＜0.05，提示3种类型伴ADHD的情况不全相同，将3组进行两两四表格的χ2检验，结果显示：TTD与CTD：χ2=1.415，P＞0.0167；TTD与TS：χ2=6.420，P＜0.0167；CTD与TS：χ2=2.829，P＞0.0167，可以认为TS的伴ADHD情况明显高于TTD，而TTD与CTD、CTD与TS的伴ADHD情况差异无统计学意义。

2.5 诱发或加重因素

本组资料中有94例（58.75%）患儿病情受到外界各种因素影响，其中看电视（50%）、情绪紧张（37.20%）、感冒（35.10%）、过度疲劳或兴奋（29.80%）、学习压力大（29.80%）、打游戏（28.70%）、受到批评和指责（26.60%）、吃零食（25.50%），是病情诱发或加重的常见因素。

2.6 实验室检查

本研究共有81例患儿行血常规、尿常规、粪常规及肝肾功检查，结果显示均无异常。共有36例患儿尿多巴胺检查测定，其中正常者2例、异常者34例，数值介于106～306μg/24 h之间。有19例患儿行微量元素测定，其中正常者10例、异常者9例，7例表现为Zn元素低于正常范围，2例表现为Fe元素低于正常范围。有32例患儿行CT/MRI影像学检查，其中正常者29例、异常者2例，其中有1例表现为髓鞘发育不良、1例显示脑沟加深。有50例患儿行普通脑电图检查，3例行长程脑电图监测，其中正常脑电图50例、异常脑电图3例，表现为背景波的异常，或慢波增多。

2.7 耶鲁量表评分情况

耶鲁抽动障碍严重程度量表（yale global tic severity scale，YGTSS）是目前应用较多的反映抽动严重程度的评分量表。该量表基本信息主要来源于患儿或其他知情者如父母或其他监护人，也可将就诊时自己的观察作为依据，以问诊条目为线索，分别予各项以评分，结果见表5。

表5 各类型抽动障碍患儿耶鲁评分情况[M(Q1,Q3)]

Kruskal-Wallis H检 验 显 示 ，χ2=59.227，P＜0.05，提示TD3种类型的耶鲁评分不全相同，将3组两两进行Mann-Whitney U检验，结果：TTD与CTD：Z=-0.873，P＞0.05；TTD与TS：Z=-5.883，P＜0.05；CTD与TS：Z=-6.237，P＜0.05，可以认为TS的耶鲁评分显著高于TTD、CTD，而TTD与CTD的耶鲁评分差异无统计学意义，提示TS的抽动严重程度要高于TTD、CTD。

2.8 误诊情况

该组患儿追问病史，发现就诊前误诊共79例。以眨眼为主要症状的患儿有42例被误诊为“结膜炎”或“眼轮匝肌痉挛”。以肢体抽动为主要表现的患儿，有5例被误诊为“癫痫”，12例抽鼻子抽动被误诊为“慢性鼻炎”“急性鼻窦炎”。以清嗓子喉中发声为主要症状者有15例误诊为“咽炎”。干咳为主要表现者4例被误诊为“支气管炎”，1例误诊为“咳嗽变异性哮喘”。误诊率达49.38%，延误了早期诊断和治疗的最佳时机。

2.9 中医辨证分型分布情况

参考国家中医药管理局发布的《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍（修订）》[3]中的分型统计，见表6。

表6 各类型抽动障碍患儿中医辨证分型

3 讨论

抽动障碍的诊断在20世纪80年代初被引入中国，抽动障碍临床就诊率逐年增高，目前TD在中国儿童中是一种常见的神经精神疾病。就发病率而言，2016年国内的抽动障碍流行病学调查分析显示，TD的总患病率已达6.10%，其中TTD（1.70%）是最常见的抽动障碍，其次是CTD（1.20%），最后是TS（0.30%）[4]。在本组160例患儿中，TS是最常见的类型，TTD组23例（14.37%），CTD组42例（26.25%）、TS组95例（59.38%），且随着病情的发展，存在TTD转化为CTD及CTD转化为TS，这可能与大多数患儿就诊前存在疾病误诊或者漏诊有关。从本组资料显示，该病误诊率高达49.38%，以误诊为结膜炎、咽炎、鼻炎多见，究其原因是家长不重视或部分临床医生对本病的认识不够。

抽动障碍的病因尚不明确，发病机制复杂。复杂的神经生物学和遗传学机制，产前和围产期感染，以及环境因素被认为是相互作用的。既往研究表明，TD尤其是TS具有高度的遗传性，遗传率高达77%，但尚未确定TS的致病基因[5，6]。本组资料中52例（32.50%）有出生前后脑损伤史，18例（11.25%）伴有家族史，提示脑损伤及遗传因素在该病起病中有一定的作用。

临床流行病学调查发现抽动障碍男性明显多于女性[7]，比例差异的原因尚不明确，本组病人男、女发病比例4.9∶1。抽动症状大多发生在18岁之前，通常在4～8岁之间，平均发病年龄小于7岁[8]。抽动的严重程度一般在10～12岁达到顶峰，然后逐渐减轻，有些在青春期晚期和成年初期有所缓解[9～11]。有报道显示60%~80%的TD患儿症状可持续到16岁以后，其中约23%会遗留为中重度抽动，严重影响患者的社会功能[12]。未治疗或治疗不当的TD的后果可能是严重的，包括重大的精神风险，如抑郁和自杀[13]。本组病例中，就诊年龄多集中在学龄期儿童，最小就诊年龄2岁，最大18岁，发病高峰集中在5～8岁。TS类型的耶鲁评分显著高于TTD、CTD，说明年龄越大、病程越长的患儿病情越严重，共患病也越多，来就诊的患儿有2例不能接受正常的学校教育，辍学在家。

本组患儿以头面部运动性抽动为首发症状居多，病程中临床表现以眨眼、鼻子动作、嘴部动作、肩部抽动较为多见，与文献报道相符[14]。文献指出抽动障碍的症状时轻时重，呈波浪式进展，新的抽动症状可以代替旧的抽动症状，或在原有抽动症状的基础上出现新的抽动症状，也可自然缓解一段时间[15]。有时病程较长、年龄较大的儿童在运动性抽动或发声后，可能会很快出现另一个动作，试图隐藏或掩饰抽动，使临床表现更加复杂和难以识别[16]。本组病例中病程超过5年的7例患儿，均表现为复杂性抽动，复杂性发声性抽动后连接一串动作，药物控制效果不佳。

关于本病的共患病研究显示，80%~90%的TS患者至少有1种共患病，58%的TS共患2种及以上精神障碍[17，18]。其中最常见的共患病是ADHD和强迫 障 碍（obsessive-compulsive disorder，OCD）[19，20]。其次为焦虑障碍、抑郁障碍、破坏性行为障碍等[21，22]。这些共患病会进一步影响患儿的学校和社会功能，降低患儿及家庭的生活质量[23，24]。在任何情况下，对常见共病的仔细评估是TD评估的重要组成部分。其中MINI Kid 5.0（迷你国际儿童和青少年神经精神病学访谈）是针对DSM-Ⅳ和ICD-10儿童和青少年精神疾病的一个简短、结构化的诊断访谈。使用MINI Kid 5.0对患有TD/TS的儿童和青少年进行常规的焦虑和抑郁筛查，已被中文翻译和验证，被中国儿童精神病专家高度推荐用于TD精神病共病的诊断[25，26]。通过使用常用神经精神评估量表对本组患儿分析显示，TS组共患病的发生率明显高于TTD、CTD组，说明TS类型病情最为复杂、严重。最常见的共患病是ADHD（38.10%），其次是情绪障碍（6.90%）、学习困难（6.30%），还有1例初筛疑诊为儿童精神分裂症，转诊至儿童精神专科医院就诊。

关于抽动障碍的诱发或加重因素，文献报道中大多认为在紧张、疲劳、压力、焦虑、兴奋，或发生感染性疾病的时候，抽动症状会加重，而在注意力集中、活动、放松、情绪稳定、睡眠时，抽动的频率会降低或消失[27～29]。本组病例中看电视和上呼吸道感染是诱发和加重的常见因素。所以应尽量避免诱发、加重因素，如避免看电视、打游戏，勿过劳或过于兴奋，健康饮食，给予正确的引导，减轻儿童心理负担，增加体质锻炼，避免感冒感染等。因此，药物治疗的同时，行为和心理治疗需要贯穿治疗过程。

在实验室检查方面，本组病例行血、尿、粪常规，肝肾功能及尿多巴胺检查等均未发现特征性改变。50例患儿行脑电图检查，也未发现特征性改变。关于抽动障碍实验室检查有无特异性指标，各有关文献报道不一致[30]，有文献认为ADHD只能依靠临床特征进行诊断[31]。一般来说，原发性TD的诊断不需要脑电图、神经影像学、心理测试和实验室检查。实验室检查的结果可以显示非特异性异常，主要用于辅助诊断共病或排除其他疾病的可能性。目前对TD的诊断采用的是临床描述性诊断方法。

本组病例参考国家中医药管理局发布的《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍（修订）》[3]中的分型标准，发现以实证居多（70%），其中肝亢风动证、气郁化火证、痰火扰神证较为多见，虚实夹杂证（脾虚痰聚证）次之，虚证（阴虚风动证）少见。

在治疗方面，临床上用于临床治疗TD的经典药物有氟哌啶醇和泰必利，新型药物包括阿立哌唑、利培酮等[32]。本组患儿有105例服用西药病史，但大多数诉有不良反应，包括情绪变化、嗜睡、疲乏等，停药后病情反复，症状易反跳，或出现锥体外系副作用，影响了日常生活和学习。故越来越多寻求中医药治疗，中医药具有辨证论治、整体调节的优势，治疗疗效待进一步观察总结。目前抽动障碍中医诊疗指南已发行出版可供临床医生参考[3]，尤其是针灸是治疗TD/TS的有效替代疗法[33，34]。后期将对病例中西医结合治疗的疗效情况作进一步研究分析。

总之，抽动障碍是儿童时期一种常见的神经精神疾病，病情反复难治，病程较长，尤其TS病情最复杂。对于患有轻度TD的儿童，可以首先或仅提供医学教育和心理支持，并应适当给予观察等待和定期随访。中重度TD的治疗可先尝试非药物干预，可将行为治疗与药物治疗相结合。然而，在整个治疗过程中都应提供医学教育和心理支持。所以应积极普及抽动障碍的科学知识，尤其是提高眼科、耳鼻喉科、保健科等相关科室临床医师对本病的认识，减少误诊误治，同时做好与家长、学校老师的沟通工作，以全面保障儿童身心健康。