颈动脉支架成形术与颈动脉内膜剥脱术对缺血性脑卒中患者脑血流灌注情况及预后的影响

毛 晶，薛晋峰，王 斌，赵丰丽

1运城市中心医院神经内科，山西 运城 044000

2运城市中心医院介入科，山西 运城 044000

缺血性脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，近年来，由于人们生活作息不规律，导致该病发病率呈上升趋势，且逐渐年轻化[1]。颈动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄是引起脑缺血的重要原因，若不及时解除颈动脉狭窄，可使患者局部脑组织出现缺血、缺氧甚至坏死，最终导致脑组织受损，影响神经功能，甚至危及患者生命安全[2]。虽然目前临床上对于缺血性脑卒中患者多以药物治疗为主，但对于颈总动脉狭窄严重者仍需实施手术治疗以快速恢复血运重建。颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）是近年来发展起来的微创手术，近期效果良好，但远期预后有待进一步观察[3]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）通过剥除引起狭窄的斑块以解除动脉狭窄，临床效果显著[4]。但目前临床对于两种术式的使用并无统一意见，因此，本研究旨在探讨CAS与CEA对颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中患者脑血流灌注情况及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年12月运城市中心医院收治的缺血性脑卒中患者。纳入标准：符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识（2011年）》[5]中缺血性脑卒中诊断标准，且经影像学检查确诊为缺血性脑卒中；符合颈动脉狭窄诊断标准[6]；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查显示血管狭窄程度＞50%，颈动脉形态既适合CEA又适合CAS；自发病到入院时间＜24 h。排除标准：有严重原发病脑血管疾病、脑恶性肿瘤，或合并脑出血；严重血液系统疾病，凝血功能障碍，或伴感染、手术、外伤；抗凝药物治疗史；伴冠心病症状；伴精神类疾病，无法配合治疗。根据纳入与排除标准，最终纳入141例缺血性脑卒中患者。按照手术方式不同将其分为CAS组（n＝102）与CEA组（n＝39）。两组患者性别、年龄、合并基础疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

两组患者均由同一组医护人员完成手术，手术操作者有从事CEA或CAS治疗5年以上的经验且完成CEA或CAS手术超过200例。两组患者均围手术期口服阿司匹林每天100 mg+阿托伐他汀钙每晚20 mg。（1）CEA组患者全身麻醉后取胸锁乳突肌前缘做切口，暴露患者颈总、颈内和颈外动脉，并精准找到狭窄的位置，全身肝素化后，依次阻断各个动脉，测颈内动脉反流压，若＜40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），应用颈动脉转流管，纵行切开颈总、颈内动脉，剥离颈内动脉及颈总动脉斑块，恢复颈动脉内径。夹闭远端，以肝素盐水冲洗后，缝合动脉切口，排气打结。术后留置引流管，缝合切口，给予双抗、阿托伐他汀钙治疗3个月，3个月后停用氯吡格雷，继续使用阿司匹林及阿托伐他汀钙。（2）CAS组患者局部麻醉后，通过导管导丝交换，将8 F导引导管置于颈总动脉中段，使用远端脑保护装置超越狭窄远端4 cm后释放，严重狭窄者先行小球囊预扩，将支架送至狭窄段，造影证实位置无误后释放支架，术后造影要求残余狭窄＜30%。术中注意监测心率、血压，术后治疗同CEA组。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的临床疗效，比较两组患者手术前后（术后3个月）脑部血流情况[颈内动脉收缩期峰值流 速（internal carotid artery systolic peak velocity，ICAPSV）、阻力指数（resistance index，ICA-RI）、大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV）、搏动指数（middle cerebral arterypulsatility index，MCA-PI）、脑血管反应性（cerebrovascular reactivity，CVR）]，神经功能[血清5-羟色胺（serum 5-hydroxytryptamine，5-HT）、γ-氨基丁酸（gammaaminobutyric acid，GABA）、简易智力状态量表（minimental state examination，MMSE）、神经功能缺损程度评 分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）]变化情况。记录两组患者术后30 d内并发症发生率，并发症包括脑过度灌注综合征、短暂性低血压、再狭窄、血肿。比较两组患者术后1年随访结果，包括颈动脉再狭窄程度、术侧缺血性脑卒中再发率。手术前后采用颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）、颈部血管彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging，CDFI）检测ICAPSV、ICA-RI、MCA-PSV、MCA-PI、CVR。于手术前后分别采集两组患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA） 检 测5-HT、GABA。治疗后1年，采用DSA检测两组患者患侧颈动脉再狭窄程度，并参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators，NASCET）[7]标准进行评估，其中0~29%为轻度狭窄，30%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄。以NIHSS评分降低程度为疗效判定标准[8]，基本治愈：评分降低≥90%；显效：评分降低40%~89%；有效：评分降低15%~39%；无效：评分降低＜15%。总有效率＝（基本治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。MMSE量表最高分30分，分数越高提示认知功能越好[9]。NIHSS评分包括意识水平、面瘫程度、肢体运动等共15个项目，总分42分，分数越高提示受损神经越严重[10]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

治疗期间两组均无死亡患者，CAS组患者临床总有效率为98.04%（100/102），高于CEA组患者的92.31%（36/39），但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 脑部血流情况的比较

手术前，两组患者ICA-PSV、ICA-RI、MCA-PSV、MCA-PI、CVR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，CAS组患者ICA-PSV、MCA-PSV、CVR水平均高于CEA组，MCA-PI、ICA-RI水平均低于CEA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。手术前后两组患者TCD情况见图1~2。

图1 CAS组患者手术前后TCD图

图2 CEA组患者手术前后TCD图

表3 手术前后两组患者脑部血流情况的比较（）

表3 手术前后两组患者脑部血流情况的比较（）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标 时间 CAS组（n＝102）CEA组（n＝39） t值 P值术前 84.25±4.36 84.32±4.71 0.0830.938术后 97.68±5.59*91.65±5.37*5.791＜0.05 ICA-RI 术前 0.89±0.21 0.88±0.23 0.2460.806术后 0.36±0.09* 0.51±0.08*9.118＜0.05 MCA-PSV（cm/s）ICA-PSV（cm/s）术前 57.33±3.42 58.36±3.51 1.5880.114术后 89.78±6.64*81.33±6.79*6.789＜0.05 MCA-PI 术前 0.73±0.12 0.72±0.11 0.4530.652术后 0.49±0.13* 0.57±0.09*3.53 ＜0.05 CVR 术前 14.62±2.77 14.74±2.69 0.2320.817术后 33.85±5.33*26.38±5.41*7.414＜0.05

2.3 神经功能的比较

术前，两组患者5-HT水平、GABA水平、MMSE及NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，CAS组患者NIHSS评分低于CEA组患者，5-HT水平、GABA水平、MMSE评分均高于CEA组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者神经功能的比较（）

表4 手术前后两组患者神经功能的比较（）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标 时间 CAS组（n＝102）CEA组（n＝39） t值 P值术前 223.52±24.31221.64±23.27 0.416 0.678术后 357.19±21.52*310.65±20.59*11.622＜0.05 GABA（ng/ml）5-HT（ng/ml）术前 6.13±0.85 6.12±0.93 0.061 0.952术后 10.96±0.73* 8.52±0.81*17.218＜0.05 MMSE评分术前 21.36±2.47 21.45±2.64 0.190 0.850术后 28.59±1.53* 25.88±1.76* 9.018＜0.05 NIHSS 术前 19.09±1.50 19.02±1.65 0.242 0.810术后 12.72±1.07* 15.94±1.09*15.903＜0.05

2.4 并发症发生情况的比较

术后30 d内，两组均无死亡患者，CAS组患者并发症总发生率为2.94%（3/102），低于CEA组患者的20.48%（8/39），差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。两组患者所有并发症经对症处理后均好转。

表5 术后30 d内两组患者并发症发生情况[n（%）]

2.5 术后1年随访结果的比较

术后1年，两组患者再狭窄程度、术侧缺血性脑卒中再发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表6）

表6 术后1年两组患者的随访情况[n（%）]

3 讨论

缺血性卒中是临床常见危急重症，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，给患者及社会带来严重的经济负担，近年来，卒中相关性死亡已居全部死亡病因的第三位[11]。颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因之一，相关研究指出，缺血性脑卒中患者约有一半人群存在颈动脉狭窄[12]。颈动脉血管粥样硬化影响血管管径大小，可导致患者脑血流动力学紊乱，增加缺血性脑卒中的发生风险，而不稳定斑块的脱落还可增加远端颅内血管堵塞的风险。因此，采取有效措施治疗因颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中是临床关注重点。

CAS、CEA均是目前临床治疗颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中有效方法。其中，CEA主要通过剥除引起狭窄的斑块以解除动脉狭窄，是脑卒中二级预防手段之一，在临床中应用时间长，且效果显著，但因术后易引起脑过度灌注综合征、皮下血肿、心肌梗死等并发症，使其具有一定的局限性[13]。CAS是近年来发展起来的微创手术，其主要通过对溃疡型斑块进行覆盖进而发挥预防脑栓塞作用，通过重塑颈动脉血管管腔，增加脑血流量，恢复脑血流动力学，降低脑梗死发生率[14]，具有损伤小、恢复快，术后并发症少，且不损伤颅神经等优势而受到临床广泛关注。本研究纳入的患者虽然具有高脂血症、高血压、糖尿病等，但对冠心病患者做出了明确的限制，避免由于潜在心血管风险导致结果存在偏倚。本研究结果显示，两组患者临床疗效无统计学差异，提示CAS、CEA两种术式在颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中患者中均具有较高的应用价值。

相关研究显示，脑部血供受阻程度越高，患者发生急性脑梗风险越大，ICA-PSV、ICA-RI、MCA-PSV、MCAPI、CVR水平可有效反应患者脑部血流情况[15]。本研究结果显示，CAS组患者脑部血流情况均优于CEA组患者，提示CAS较CEA更能有效改善颈动脉狭窄患者脑部血流情况，分析原因可能与CAS在改善患者脑部血流的同时，还具有较小的创伤及刺激有关。神经功能受损是脑卒中常见并发症之一，可对患者生活质量造成严重影响[16]。5-HT为与患者认知活动密切相关的神经递质，其受体水平与脑损伤后认知功能障碍程度呈负相关[17]。GABA是中枢神经系统中最主要的抑制性神经递质，可有效反应下肢肌肉痉挛状况，其水平的高低与患者肌张力呈反比[18]。二者对病情的判断、预后评估、治疗方案的调整等方面具有重要意义。MMSE、NIHSS则能较好地反映患者神经认知功能[19]。本研究结果显示，CAS组患者NIHSS评分均低于CEA组患者，5-HT水平、GABA水平、MMSE评分均高于CEA组患者，分析原因可能为CAS解除患动脉狭窄后，脑血流显著增加，改善血流灌注状态，进而改善患者认知功能；CAS手术创伤小，对患者神经血管损伤小。本研究结果显示，CAS组患者术后30 d内并发症发生率低于CEA组患者，提示CAS可有效降低术后并发症发生率，分析原因为CAS对患者机体损伤小，血管再通后能较快适应较大脑血流量。针对CEA患者并发症，手术操作者应尽量减少手术过程中对血管的刺激，减少硬化斑块的脱落。此外，术后随访1年发现，CAS组患者再狭窄程度、术侧缺血性脑卒中再发率均高于CEA组，但差异无统计学意义。与文献[20]报道相近，提示CAS术后患者再狭窄发生率可能较高。后期有待增加研究样本量及随访时间进一步研究，并对远期并发症进行总结分析，提高研究准确性。

综上所述，CAS与CEA在颈动脉狭窄引起的缺血性卒中患者中均具有较高的应用价值，但CAS在改善患者脑部血流灌注、神经功能、认知功能方面优于CEA，且在短期内能有效减少术后并发症，临床上应根据具体情况并结合当地医疗条件进行选择，特殊情况下两种术式还可以互补。