医养结合综合干预对上海郊区老年慢性肾脏病患者生活质量和精神状态的影响

王亚琨，许佳瑞，吴茜茜，张晓华，朱迎春，白寿军

1.复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科，上海 201700；2.复旦大学附属中山医院肾内科，上海 200032

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发病率在全球逐年攀升，是一类影响人类健康的重大慢性疾病，给国家、社会和家庭造成沉重的经济负担［1］。中国是一个发展中的人口大国，随着人们生活方式的改变，以及人口老龄化，糖尿病和高血压等疾病发生率的迅速上升，CKD 的发病率有逐渐升高的趋势。王海燕教授领衔的一项中国多中心横断面CKD 研究结果显示，中国CKD 的患病率为10.8%［2-3］，正严重影响人们的健康。受疾病引起的躯体不适、医疗费用支出增加以及社会角色转变等因素的影响，CKD 患者常常会出现情绪低落、悲观消极、沉默抑郁等表现，导致其治疗依从性下降，影响疾病的整体预后，甚至引发焦虑/抑郁等严重的心理疾患［4-6］；该现象在老年人群中尤为突出。如何对患者进行有效管理，更好地整合现有医疗资源，延缓疾病的进展，改善患者的心理状态，使CKD 患者更好地回归社会，也是社会日益关注的问题。

医养结合是一种医疗机构与养老机构合作的新模式［7］，能够有效整合现有医疗和养老资源，为老年人提供医疗服务、健康教育、生活照护、保健康复、体育锻炼、文化娱乐等服务，是集预防、治疗、护理为一体的整体养老服务体系［8］。医养结合作为一种新型的老年照护模式，将是未来的主要养老模式。近年来，多项研究［9-10］证实医养结合在慢病管理方面有积极作用，可有效延缓疾病的进展，改善患者的情绪，节约患者的平均费用等。本研究团队认为，医疗机构主要关注老年CKD 患者的身体健康；养老机构主要负责这类患者的生活起居，两者互为补充。为了解该模式对老年CKD 患者焦虑/抑郁状态及生活质量的影响，复旦大学附属中山医院青浦分院与养老机构开展合作，进行研究探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年1月—2020年12月选取上海市青浦区2家养老机构中生活的老年CKD 患者作为研究对象。这2 家机构均为非营利性质的养老机构，可容纳的床位数约300 张；均有两人间、三人间、四人间等多种居住条件可供选择；配备的护理人员数与入住人员的比例相近，约为1∶7；每月所需费用相近，为6 000～8 000元/月。

研究对象纳入标准：①年龄≥60 岁。②认知能力正常。 ③参照肾脏病预后质量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）诊断和分期，符合CKD 的诊断，即肾脏损伤或估算肾小球滤过率（eGFR）≤60 mL/（min·1.73m2）持续3 个月及以上［11］。④入住养老机构时间≥1年。⑤签署知情同意书。排除标准：有精神障碍史；近期使用过镇静剂、麻醉剂和其他可能影响精神状态的药物；近3 个月内接受过手术治疗；正在参与其他干预性临床试验者。

1.2 研究方法

1.2.1 焦虑/抑郁症状评估与分组 为判定患者是否存在焦虑/抑郁症状，本研究采用广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）［12-13］和老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS）中文版［14-16］，在医护人员的指导下由患者填写完成。GAD-7 评分≥5 分判定为焦虑状态，GDS 评分＞10 分判定为抑郁状态；评分越高，焦虑/抑郁症状严重程度越高。首先根据有无焦虑/抑郁症状将入选的CKD 患者分为有精神症状组（A组）和无精神症状组（B 组），然后将A 组的患者随机均分为医养结合干预组（A1 组）和非医养结合干预组（A2 组）。GAD-7 及GDS 筛查的结果均及时真实地告知研究对象及其所在养老机构，并建议具有焦虑/抑郁症状的A1 组和A2 组患者及时至医院专科就诊。

1.2.2 生活质量评估 采用健康调查简表（The MOS 36-item Short Form Health Survey，又称SF-36量表）对老年CKD 患者的生活质量进行评估。该量表作为生活质量评估的重要量表，已得到广泛认可和应用［17-18］。患者均在医护人员的指导下填写完成。SF-36 量表共有36 个条目，分为8 个维度［生理功能（physical functioning）、生理职能（role-physical）、躯体疼痛（bodily pain）、一般健康状况（general health）、 精 力 （vitality）、 社 会 功 能 （social functioning）、情感职能（role-emotional）、精神健康（mental health）］。8 个维度中前4 个属于生理方面的内容，后4个属于心理方面的内容［19-20］。该量表每个维度评分为0～100 分，分值越高表示研究对象生活质量越好，反之则表示越差。此外，该量表还包括1 项健康变化（reported health transition）条目，用于评价过去1年内健康状况的总体变化情况。

1.2.3 干预手段 所有纳入对象均由养老机构为其提供基本生活养护服务，包括：①提供平衡力训练、关节活动度训练、中频脉冲电治疗等康复锻炼服务，增强老年人的体质、体能，提高其生活质量。②指定专人负责老年人生活起居。③每天安排1 h 有氧运动，包括有氧健身操、太极拳、散步等自主运动。④定期安排兴趣娱乐活动，例如书画、棋牌、唱歌、电影会等。

A1 组采用医养结合工作模式：A1 组在养老机构为其提供生活养护服务的基础上，由复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科提供医疗保健服务。医疗保健服务包括：①为老年CKD 患者进行系统健康评估，建立个性化的健康随访档案，制定诊疗及日常康复方案。②派遣医护人员为老年CKD 患者进行定期查房（2 次/月），并根据患者的病情及时调整治疗方案。③通过科普小视频、公众号科普文等形式进行健康科普宣传；对于无法观看科普视频、阅读科普文章的部分患者，由陪护人员播放视频、朗读文章。④进行健康教育科普小讲课。⑤对危重患者及时开通绿色通道实行转诊。

B 组及A2 组采用传统慢病管理模式（非医养结合工作模式）：①养老机构派专人陪同CKD 患者定期至复旦大学附属中山医院青浦分院医院肾内科进行复诊随访，2 次/月。②接诊医师根据病情及时调整患者的治疗方案。

干预6 个月后，使用GAD-7、GDS、SF-36 量表对3 组对象的焦虑/抑郁症状及生活质量再次进行评估。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析。定量资料用±s表示，3 组间比较采用方差分析，同组前后比较采用配对t检验，组间两两比较采用LSDt检验；定性资料组间比较采用χ2检验；2个连续变量之间关系检验采用Pearson 相关性分析；生活质量影响因素的分析采用非条件Logistic 回归。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入80例老年CKD患者，其中男43例，女37例，年龄60～94 岁，平均年龄（74.1±10.2）岁；其中A组54例（67.5%），B组26例（32.5%）；A1组和A2组各27 例。A1、A2、B 组患者的人口学资料、机构分布比例、慢性合并症及CKD 分期之间差异均无统计 学 意 义（均P＞0.05）， 3 组 之 间 具 有 可 比性（表1）。

表1 3组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics among the three groups

2.2 A组患者生活质量与焦虑/抑郁症状相关性分析

干预前A组患者焦虑评分（GAD-7）与生理功能、生理职能、一般健康状况、精力、情感职能、精神健康这6 项生活质量维度指标评分呈负相关，其中与精力、精神健康2项维度的相关性较大（P＜0.01，表2）。干预前A组患者抑郁症状评分（GDS）也与上述生活质量6个维度指标评分呈负相关（P＜0.05），其中与精力、精神健康2项维度相关性较大（P＜0.01，表2）。

表2 A 组SF-36 量表各维度评分与焦虑/抑郁症状评分的相关性分析（r）Tab 2 Correlation analysis between SF-36 dimensions and anxiety/depression symptom scores of group A（r）

2.3 老年CKD患者生活质量危险因素分析

以SF-36 量表反映总体健康情况的“健康变化”指标为因变量（≥50 分认为生活质量较好，＜50 分认为生活质量较差），采用多因素Logistic回归分析，结果发现，影响老年CKD 患者生活质量的危险因素包括女性、高龄、较低的文化程度、糖尿病、处于透析状态，以及有焦虑或抑郁症状（表3）。

表3 多因素Logistic 回归分析老年CKD 患者生活质量的相关因素Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of relative factors of life quality of elderly CKD patients

2.4 医养结合综合干预对患者精神状态的影响

80 例老年CKD 患者中，有焦虑症状者共30 例（37.5%），GAD-7 基线评分为（13.46±3.6）分；有抑郁症状者共24 例（30.0%），GDS 基线评分为（21.36±4.01）分。

A1 组患者27 例，其中男12 例，女15 例；年龄60～91 岁，平均年龄（72.58±6.94）岁。其中有焦虑症状者16 例，有抑郁症状者11 例，无同时有焦虑与抑郁症状者。6 个月后比较干预前后焦虑、抑郁状态评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表4）。

A2 组患者27 例，其中男15 例，女12 例；年龄60～92 岁，平均年龄（70.21±7.68）岁。其中有焦虑症状者14 例，有抑郁症状者13 例，无同时有焦虑与抑郁症状者。6 个月后比较干预前后的焦虑、抑郁状态评分，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。

干预前，A1 组与A2 组焦虑、抑郁状态评分相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预6 个月后，A1组与A2组焦虑、抑郁状态评分相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表4）。

表4 有焦虑/抑郁症状的老年CKD患者干预前后精神状态比较Tab 4 Comparison of mental state of elderly CKD patients with anxiety/depression symptom before and after intervention

2.5 3组患者生活质量的评估

干预前，A1 组和A2 组生活质量各维度指标均显著低于B 组（均P＜0.05），但A1 组和A2 组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预6 个月后，A1组生活质量评价中的6 个维度评分（生理功能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、情感职能、精神健康）均较干预前显著提高（均P＜0.05），且显著高于同期A2 组患者（均P＜0.05）；仅生理职能和社会功能无明显变化（表5）。

表5 3组老年CKD患者干预前后SF-36量表各维度指标比较Tab 5 Comparison of SF-36 dimensions before and after intervention in three groups of elderly CKD patients

3 讨论

为了研究医养结合综合干预对老年CKD 患者焦虑/抑郁症状的作用及其与生活质量的关系，本研究选取了上海青浦区2 家养老院的CKD 患者作为研究对象，使用GAD-7、GDS 及SF-36 量表对80 例老年CKD 患者进行综合评估。既往有研究［21］证实，约20%的CKD 患者存在焦虑/抑郁。在本项研究中，老年CKD 患者抑郁/焦虑症状的检出率也较高，其中符合焦虑症状者30 例（37.5%），符合抑郁症状者24 例（30.0%），略高于先前的研究结果。

上海是全国第一个进入老龄化社会的城市。2020年，上海60 岁以上老人已达500 万人，其中80 岁以上的将近100万人［22-23］。由于部分子女无暇顾及老年人的生活照料、情感交流、社会参与等方面的需求，传统家庭照顾模式被削弱［24］，直接影响老年人的心理状态。而焦虑、抑郁等不良情绪直接影响着CKD患者疾病的发生、发展和预后［25］，在老年CKD 患者中显得尤为突出，可能影响日常生活，降低生活质量。

既往研究［26］表明，CKD患者的生活质量与其心理健康密切相关，伴有焦虑、抑郁症状患者的生活质量明显低于心理正常的患者，从而影响患者治疗的依从性，以及疾病的总体预后。本研究采用多因素Logistic 回归分析法对影响老年CKD 患者生活质量的危险因素作了分析，结果显示焦虑/抑郁症状是影响老年CKD 患者生活质量的独立危险因素。此外，本研究对老年CKD 患者的生活质量与其焦虑/抑郁症状的相关性作了分析，结果显示老年CKD 患者焦虑、抑郁症状评分与生活质量的6 个维度指标均呈负相关（与躯体疼痛、社会功能尚未发现相关性），其中与精力、精神健康2 个维度的相关性较大。由此可见，老年CKD 患者焦虑/抑郁症状的存在和严重程度均会影响其生活质量，特别在精力、精神健康这2 项指标表现上，严重影响了患者的躯体健康、情感交流和自知感受。躯体疼痛这个维度，可能是因为老年CKD 患者常合并高尿酸血症，甚至痛风等，可能由此引发的躯体疼痛发作的频率较高，程度较剧烈，与精神状态之间的关系较小，与疾病本身关系更大。此外，本研究的对象均为入住养老机构时间≥1 年的老年人，其社会活动可能普遍较少，这可能是社会功能与焦虑/抑郁症状无明显关联的原因。

本研究中，伴有焦虑/抑郁症状的老年CKD 患者多项生活质量维度的评分较无焦虑/抑郁症状组明显下降，通过6 个月医养结合综合干预后，A1 组患者的焦虑、抑郁评分得到明显改善，通过SF-36 量表再次评估后，A1 组生理功能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、情感职能、精神健康的评分均显著提高，提示该组患者生活质量得到提高。但与此同时，A1组的生理职能及社会功能这2 个维度的评分较A2 组仍无明显变化，这可能与研究对象所处环境没有发生变化有关。

医养结合综合干预组的研究人员除了在医疗上对该组患者进行定期查房，及时调整治疗方案外，还通过科普文章、科普小视频、线下科普小讲课等方式，帮助患者正确认识疾病、学习如何日常调养及应对疾病的变化，从而帮助患者建立积极的心态。医养结合综合干预可能发挥了部分心理干预的作用，改善了老年CKD 患者的精神状态，进而对提高其生活质量产生积极效益。

与传统慢病管理模式相比，医养结合综合干预确实会消耗医务人员更多的时间与精力，如何大规模地推广是个瓶颈问题。目前我国许多养老机构和医疗机构在一定程度上是相互分离的，如果通过“医联体”等方式将医疗和养老机构的资源有效地整合到一起，实现灵活的“双向转诊制”，既可以缓解综合性医院的医疗负担，又可以解决养老机构只养老不能治疗疾病的问题，实现双赢，从而使老年人在养老机构就能获得慢性病的诊疗和护理。

综上所述，老年CKD 患者的焦虑/抑郁症状与其生活质量下降有显著的相关性。医养结合综合干预可以改善老年CKD 患者的焦虑/抑郁症状，提高其生活质量。此次研究中，医养结合工作模式由5 条具体措施组成，但本次研究仅仅把医养结合作为一项综合干预手段对其进行研究分析。在接下来的工作中，可把5 条具体措施进行拆分，横向比较这几条措施哪一项或哪几项对各量表评分的改善意义更为显著。此外，此次研究仅基于医养结合干预前后的对照，并且相对来说样本量有限，研究期限较短，后续可与社区居家养老相对照，更加科学客观地评价医养结合的干预价值。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有实验均已通过复旦大学附属中山医院青浦分院科学伦理委员会的审核批准（文件号2021-43）。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Qingpu Branch of Zhongshan Hospital，Fudan University（Approval Letter No. 2021-43）. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

王亚琨、白寿军参与实验设计；许佳瑞负责数据统计分析；吴茜茜、张晓华、朱迎春参与问卷调查；王亚琨、许佳瑞参与论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意最终稿件的提交。

The study was designed by WANG Yakun and BAI Shoujun. The statistical analysis of data was completed by XU Jiarui. The questionnaire survey was completed by WU Qianqian， ZHANG Xiaohua and ZHU Yingchun. The manuscript was drafted and revised by WANG Yakun and XU Jiarui. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-23

·Accepted：2022-06-07

·Published online：2022-07-28