6例HIV单一感染者非肝硬化性门静脉高压症的临床特征分析

张丽丽， 胡建华， 勾春燕， 吕文良

1 中国中医科学院广安门医院 感染疾病科， 北京 100053；2 首都医科大学附属北京佑安医院 中西医结合中心， 北京 100069

HIV感染者在接受高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy, HARRT)治疗后生存期大大延长，除了典型的机会性感染和恶性肿瘤外，肝脏疾病仍是HIV感染者死亡的重要原因之一[1-2]，在HIV感染者中，常伴有HBV或HCV的合并感染，与HIV合并感染会加速病毒性肝炎患者的纤维化进程，导致肝硬化更快发展，并最终导致腹水、静脉曲张破裂出血和肝性脑病等并发症[3]。然而，临床中尚可见无肝硬化病因的AIDS患者出现门静脉高压及其并发症的现象。本文将报告6例AIDS合并非硬化性门静脉高压症患者，这是我国首次报告HIV单一感染者伴有非硬化性门静脉高压症的病例。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2010年1月—2022年3月就诊于首都医科大学附属北京佑安医院，符合诊断标准的AIDS合并非硬化性门静脉高压的患者共6例(病例筛选流程见图1)。

1.2 诊断标准 AIDS的诊断需符合《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》的诊断标准[4]，非硬化性门静脉高压的诊断需符合乙型和丙型肝炎病毒血清学呈阴性，无酒精性及药物性肝损伤病史，自身免疫学指标检查为阴性，无遗传代谢性肝病。胃镜检查表现存在食管胃底静脉曲张，或影像学表现为门静脉高压的现象，如脾肿大、门静脉增宽和/或侧支循环形成的临床证据[5]。

1.3 资料分析 收集患者一般资料如性别、年龄、既往病史、治疗史等，收集患者入院当日的实验室检查，腹部影像学表现、胃镜检查等临床资料，进行回顾性分析。

图1 患者筛选流程图

2 结果

2.1 一般情况 本研究纳入6例AIDS伴有门静脉高压的患者，表1总结了患者的基本信息，纳入患者中男4例，女2例，平均年龄为(46.17± 11.23)岁。4例患者(病例1、2、4、6)因呕血和/或黑便为首发症状就诊；病例3因腹痛就诊发现脾功能亢进，肝硬化原因未明；病例5因腹痛完善相关检查，提示食管静脉曲张而纳入本研究。6例患者均接受了抗病毒治疗，治疗的时间为4年(2～15年)，5例患者的抗病毒治疗方案为“拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦”(表1)。

2.2 实验室检查 患者入院当日，4例患者的Hb下降，3例PLT下降。除病例4的AST升高外，余所有患者ALT、AST处于正常参考值范围内，仅有1例患者(病例6)TBil轻度升高，3例患者GGT升高，3例患者ALP升高，表现出胆汁淤积现象；4例患者Alb降低，但均大于30 g/L；4例患者凝血功能轻度升高，但无临床意义；病例2、3的TG轻度升高；6例患者肝功能Child分级均为A/B级(表2)。

2.3 影像学及胃镜检查 6例患者的胃镜检查均提示食管静脉曲张，其中5例患者的静脉曲张以中、重度静脉曲张为主，5位患者伴有门静脉高压性胃病，3例患者伴有GOV1型胃镜脉曲张，2例患者伴有十二指肠溃疡(病例4、5)。6例患者CT检查均提示有脾大，4例患者(病例1、3、4、6)提示肝硬化可能，2例患者(病例1、4)提示腹水。4例患者有瞬时弹性成像结果(病例1、3、4、6)，仅1例患者完成了门静脉测压，1位患者的血管超声提示门静脉栓子形成(表3)。

3 讨论

随着医疗技术及检测技术的进步，非肝硬化门静脉高压症作为新出现的一种临床病症逐渐引起临床医师的重视。HIV感染伴有HBV或HCV的合并感染，随着病程进展会出现肝硬化及其并发症如腹水、静脉曲张破裂出血和肝性脑病等表现[3]。但临床及文献发现部分HIV感染者伴有门静脉高压，但没有肝硬化和其他已知的肝病病因[6]。本文将归纳分析6例AIDS合并非肝硬化性门静脉高压患者的临床特点，为临床提供相应的资料。

表1 患者一般情况资料Table 1 General data of patients

表2 实验室检查结果Table 2 Laboratory tests data of patients

表3 影像学及胃镜检查Table 3 Imaging and gastroscopy

本研究纳入的6例AIDS合并门静脉高压患者中，1例患者进行了门静脉压力测定(HVPG)可明确诊断，另5例患者为临床诊断门静脉高压。4例因呕血和/或黑便为首发症状就诊，1例因乏力就诊，另1例因腹痛就诊，继而才发现了门静脉高压，病例1、4、6进行了内镜下止血及药物降低门静脉压力的治疗，病例2进行了脾切除术及门-脐静脉断流术，病例3、5未行门静脉高压的对应治疗。所以，AIDS患者在定期复查过程中应注意是否存在门静脉高压，尽早、定期进行食管胃十二指肠镜检查，AIDS患者急性胃肠道出血的临床表现值得临床医师高度重视。6例患者的血常规检查Hb下降的有4例，PLT下降的有3例，考虑除了患者有呕血、黑便的消化道出血病史有关，还与抗病毒药物的副作用、骨髓抑制[7]以及门静脉高压引起的脾功能亢进引起全血细胞减少相关。

本研究中患者发现门静脉高压的时间均在启动抗病毒治疗后，有文献[8]报道抗逆转录病毒治疗可导致肝功能受损，接受 ART治疗 6～12 个月、12～18个月、18～24个月患者肝损伤发生率分别为15.16/100、5.56/100、3.13/100(人/年)，随着治疗时间的延长肝损伤的发病率逐渐减低。HAART也被报道与肝损伤有关，且存在基础肝病的患者肝损伤更为突出[9]。本研究纳入的6例患者接受抗病毒治疗均超过24个月，除病例4的AST升高外，余所有患者ALT、AST均处于正常参考值范围内，仅病例6的TBil轻度升高，纳入患者的Child评分4例为A级，2例为B级。本研究中患者的肝功能、凝血系列、血脂等实验室指标基本正常，考虑与系统性抗病毒治疗时间较长且不合并基础肝病相关。但暂不确定本研究中患者的门静脉高压是否与抗病毒治疗有关。

虽肝功能未出现明显的异常，但本研究纳入的患者胃静检查结果提示均伴有不同程度的食管胃静脉曲张，5例患者伴有门静脉高压性胃病，3例患者伴有GOV1型胃静脉曲张，与既往Chang等[10]研究发现8例HIV合并特发性门静脉高压的患者，中度食管静脉曲张5例，重度食管静脉曲张3例的结果相似。说明HIV感染者在定期复查时，即使肝功能等实验室检查未见明显异常也应定期进行消化内镜或影像学检查，明确有无门静脉高压并发症的表现。文献[11]提示当HVPG>12 mmHg是发生静脉曲张出血的高危因素。HVPG为目前评估门静脉高压的金标准[12]。病例2的HVPG为32.5 mmHg，为临床显著性门静脉高压[11]，其HVPG值高于窦前性门静脉高压症的血流动力学特征[13]；高于既往文献报道与HIV相关的特发性门静脉高压患者的HVPG值[10]。国外Vispo等[14]学者曾提出评估HIV患者食管静脉曲张的情况和进行出血的一级预防的重要性。因此，AIDS合并门静脉高压的患者易出现食管静脉曲张出血的风险，早期诊断及干预措施尤为重要。

本研究纳入的6例患者中有4例患者完善了FibroScan检查，结果范围为9.5～53.3 kPa，中位值为22.85 kPa，病例1、4、6肝硬度>17.0 kPa，符合门静脉高压的临床诊断[15]。既往国外纳入8例AIH合并特发性门静脉高压的患者肝弹变化范围为6.8至14.9 kPa，中位数值为8.9 kPa[10]。本研究中患者的肝脏硬度值高于既往研究。

病例2和病例3完善了肝组织病理学穿刺检查，分别提示轻度肝脏病变和肝内小叶间门静脉支闭塞，Cesari等[16]归纳总结了99例HIV阳性伴有非肝硬化性门静脉高压患者的肝组织病理学穿刺检查，最常见的组织学表现为结节性再生增生，其次是肝门静脉硬化、微泡性脂肪变性、非特异性肝纤维化和门静脉周围纤维化。可见组织学表现多种多样，临床出现门静脉高压严重并发症，但肝功能等实验室指标正常或轻度异常者建议完善肝组织病理学穿刺检查，对引起门静脉高压症的具体病因做出诊断，进一步对症治疗[17]。

综上，这是我国首次单一HIV感染合并非硬化性门静脉高压患者的病例系列报道。分析病例特点可见，AIDS合并非硬化性门静脉高压症的患者，食管静脉曲张、消化道出血、脾大是其常见并发症，肝功能受损较轻。AIDS患者应尽早并定期进行食管胃十二指肠镜检查，进行食管静脉曲张出血的一级预防尤为重要。抗病毒治疗已经显著提升了AIDS患者的生存期，但急性胃肠道出血伴或不伴门静脉血栓形成的临床表现值得关注。如果在HIV抗病毒治疗期间有意识地提前预防门静脉高压及相关并发症，可能会进一步改善疾病的不良结局。

伦理学声明：本研究方案于2019年1月8日经由北京佑安医院伦理委员会审批，批号：京佑科伦字[2019]007号。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：张丽丽负责收集数据，资料分析，拟定写作思路，撰写论文；吕文良负责课题设计，修改写作思路；勾春燕负责收集资料、修改论文；胡建华负责指导撰写文章并最后定稿。