治疗盆腔脏器脱垂三种手术方式的临床应用价值

唐登凤 包 捷 邬小龙

盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）在女性群体中的发病率达11%[1]，是中老年妇女常见的盆底功能障碍性疾病，是由多种原因导致盆底支持组织薄弱[2]，造成盆腔器官下降移位，继而发生位置、功能异常的一类疾病。近年来随着我国老年人口的持续增加，高龄女性合并多种内科疾病、出现盆腔脏器脱垂的情况不断增多，有效的治疗方案对于改善患者生活质量具有重要意义。本文就三种手术方式在该病治疗中的效果进行分析，为临床实际工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究时间段为2017年1月-2021年8月，择取本院收治的107例盆腔脏器脱垂患者开展研究，根据患者病情需要及患者知情同意选择不同的手术方式分为三组。经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补者（传统组）40例、经阴道前壁盆底重建及尿道中段悬吊术（重建组）24例、腹腔镜子宫悬吊术+阴道后壁修补术（悬吊组）43例。子宫脱垂临床分度和阴道前后壁膨出分度的诊断标准参照谢幸等[3]主编的第9版《妇产科学》，本研究107例患者按传统分度，子宫脱垂I度重5例（4.67%），子宫脱垂Ⅱ度轻59例（55.14%），子宫脱垂Ⅱ重21例（19.63%），子宫脱垂Ⅲ度22例（20.56%），伴阴道前壁膨出32例（29.91%），阴道前后壁膨出50例（46.73%），合并陈旧性会阴裂伤、阴道后壁膨出7例（6.54%），合并尿失禁16例（14.95%），合并子宫肌瘤8例（7.48%）；按POP-Q分度盆腔器官脱垂Ⅱ度5例（4.67%），盆腔器官脱垂Ⅲ度80例（74.77%），盆腔器官脱垂Ⅳ度22例（20.56%）。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）评估为Ⅱ-Ⅳ期的患者；保守治疗无效，具有手术指征者；无手术禁忌证且能耐受手术者。②排除标准：存在急性生殖道、盆腔炎症者；存在恶性肿瘤者。

1.3 方法 所有患者入院前1周门诊予以替勃龙2.5 mg/次口服，一日一次。入院后阴道冲洗3天，针对合并内科基础疾病者，通过对症治疗将相关指标降至合理范围内，满足手术开展要求。所有患者采用全麻。

1.3.1 传统组 经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术。明确尿道走向后，钳夹宫颈至阴道口，切开阴道黏膜，分离阴道前壁和膀胱底、宫颈与阴道后壁间隙，剪开腹膜。锐性分离进入子宫直肠窝，对左侧膀胱宫颈韧带、骶、主韧带钳切，残端缝扎并留线，钳切缝扎处理子宫动静脉，钩出卵巢固有韧带、输卵管近子宫侧及圆韧带切断加固缝扎，同法处理对侧，并充分止血。从腹膜切口牵出子宫，荷包缝合盆底腹膜，将预留附件、主韧带、骶韧带残端缝合线对合打结加强盆底，锁边缝合阴道残端。阴道膀胱间隙注入水垫后，呈三角形切除阴道前壁黏膜，荷包缝合膀胱浅筋膜并加固，修补阴道前壁。水垫分离阴道直肠间隙，切开阴道后壁黏膜，钝性分离直肠阴道间隙、分离直肠侧方后，暴露肛提肌，间断缝合肛提肌，共3针，切除多余阴道后壁，连续缝合阴道黏膜及后壁。

1.3.2 重建组 阴道前壁盆底重建及尿道中段悬吊术。术中先将10 cm×15 cm聚丙烯网片裁剪成蝶形网片并配备固定带。双侧大腿弯曲与台面成90°，留置16号导尿管；用1‰垂体后叶素注射于阴道-尿道间隙及阴道-膀胱间隙，沿阴道前壁，自尿道下沟至阴道前穹隆间纵行切开阴道前壁，钝锐结合分离阴道-尿道间隙及阴道-膀胱间隙达闭孔入口及耻骨降支后缘；按照患者阴道膨出情况制作安装盆底网片及吊带，调整使网片紧贴于膀胱松紧适度，分别在尿道下沟正中、尿道横沟正中及宫颈膀胱处固定网片于阴道-尿道间隙及阴道-膀胱间隙；连续扣锁缝合阴道壁；再次调整网片松紧度，自皮下剪除多余的网片。

1.3.3 悬吊组 腹腔镜子宫悬吊术+阴道后壁修补术。先将聚丙烯网片制作成宽2 cm、长25 cm的条带补片。经阴道钳夹牵引出宫颈，明确膀胱宫颈附着最低点，用1：200稀释垂体液注射于膀胱宫颈间阴道黏膜下，于距宫颈外口0.5 cm膀胱附着点处下方横行切开宫颈与膀胱间隙，上推膀胱约3 cm，于宫颈前壁缝合固定补片使补片呈燕尾状。在脐孔上缘1 cm处进行穿刺，建立气腹置入腹腔镜，镜下直视分别取左右下腹部麦氏点略外侧两点做操作孔，分离钳自左侧操作孔游离腹膜前间隙至膀胱子宫反折腹膜后方，到达宫颈固定补片处后，钳夹补片至腹膜外上提至左侧操作孔引出，同法处理右侧。对称提拉两侧操作孔处补片使子宫颈最低点平坐骨棘水平上1～2 cm后，选择适当位置将补片缝扎加固于前侧腹壁并去除多余补片，悬吊子宫至满意的位置。艾丽斯钳经阴道提夹双侧阴道黏膜，游离直肠阴道间隙，分离阴道黏膜瓣，7号丝线间断缝合肛提肌并加强阴道后壁，修剪多余的阴道黏膜瓣，0号可吸收线间断缝合阴道黏膜。

1.4 评价指标及判定标准 ①观察各组的围手术期情况。包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、尿管留置时间、住院时间（痊愈）。②生活质量评估：根据《妇产科学》（第九版，人民卫生出版社）推荐盆腔器官脱垂引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问患者的泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状推荐问卷，分别在手术前后应用盆底功能障碍性疾病问卷简表（PFDI-20）、盆底疾病生活质量影响问卷简表（PFIQ-7）评估两组患者的生活质量，其中PFDI-20评分包括3个方面20个条目，每个条目采用1～4分的评分法，总分为20～80分。PFIQ-7评分共包括7个问题，采用0～3分的4级评分法，总分为0～21分。两项评分的分值越低，则生活质量越好。

1.5 统计学方法 运用SPSS 25.0统计软件处理数据，计量资料行t检验，多组间计量资料采用F检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者术前一般资料比较 三组患者年龄、BMI、分娩次数、绝经时间、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者术前一般资料比较（±s）

表1 各组患者术前一般资料比较（±s）

组别n年龄(岁)BMI(kg/m2)分娩次数(次)绝经时间(年) 病程(年)传统组40 71.48±8.45 24.76±3.70 3.25±1.76 21.14±8.14 4.30±4.30重建组24 64.04±12.21 23.96±3.21 2.46±1.66 15.90±11.30 7.63±9.71悬吊组43 62.51±7.82 24.34±2.61 1.81±0.92 14.89±5.98 3.32±2.65 F 2.564 0.871 1.263 4.022 5.136 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 各组患者围手术期指标比较 三组患者的手术时间以重建组最短，悬吊组时间最长；术中出血量以重建组最少，传统组最多，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者排气时间、尿管留置时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者围手术期指标比较（±s）

表2 各组患者围手术期指标比较（±s）

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)排气时间(d)尿管留置时间(d)住院时间(d)传统组40 102.58±33.14 83.33±52.72 2.25±0.54 4.03±0.96 5.85±1.01重建组24 76.38±35.97 57.89±54.64 1.92±0.64 4.79±0.58 6.71±0.58悬吊组43 135.49±47.26 70.00±50.33 2.19±0.76 3.09±0.74 5.23±0.98 F 10.957 11.348 0.805 0.254 3.581 P 0.001 0.001 ＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 各组患者生活质量评分比较 三组患者术后6～12个月的PFIQ-7评分、PFDI-20评分均有明显提高，以悬吊组生活质量最好，其次为重建组，两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组患者生活质量评分比较（±s，分）

表3 各组患者生活质量评分比较（±s，分）

组别 n PFIQ-7评分 PFDI-20评分术前 术后6～12个月 术前 术后6～12个月传统组40 15.20±3.28 11.43±2.80 40.15±6.74 16.84±4.95重建组24 15.42±3.19 9.04±1.79 40.41±6.82 13.10±3.01悬吊组43 15.50±3.11 6.95±1.20 39.97±6.90 9.48±2.46 t/P传统组与重建组0.262/0.794 3.742/0.001 0.149/0.882 3.343/0.001 t/P传统组与悬吊组0.428/0.670 9.591/0.001 0.120/0.905 8.670/0.001 t/P重建组与悬吊组0.100/0.921 5.709/0.001 0.251/0.802 5.326/0.001

3 讨 论

女性盆腔脏器脱垂的发生一般与妊娠、分娩、子宫手术史、腹压增高、年龄等因素有关[4]。临床治疗盆腔脏器脱垂的方法包括非手术疗法、手术。非手术疗法具有简单、费用低廉、安全性高等优势，但是患者难以长期坚持，仅适合轻中度脱垂患者。重度盆腔脏器脱垂患者非手术治疗效果并不理想，临床多采用手术治疗[5]。

传统阴式全子宫切除作为经典手术方式，主要适用于重度子宫脱垂患者，具有手术创伤小、术后恢复快、费用低等优势，可对圆韧带残端、主骶韧带残端对合结扎加固盆底并形成良好的顶端支持。我院近30年来的临床实践表明该术式复发少见，Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂及合并轻度前后壁膨出适宜选择此类手术方式。

阴式盆底重建虽经人体自然腔道，较腹腔镜手术而言更符合现代医学的微创理念，但网片所带来的相关并发症可能会给患者带来更大的困扰，微创可能变为巨创[6-7]，使用全盆底重建网片接触阴道黏膜面积大，术后网片侵蚀、组织排异风险大，因此，我院选择经阴道前壁盆底重建及尿道中段悬吊术，更适合子宫、阴道前壁、膀胱脱垂，合并明显张力性尿失禁患者。

腹腔镜子宫悬吊术+阴道后壁修补术强调恢复宫颈的盆底中心支持作用，条状网片固定于侧腹壁会层及或侧腹壁骨膜上能起到非常牢实的锚定作用，减少复发风险，腔镜下操作视野清晰，能够减少术中损伤，通过悬吊子宫颈前壁可使阴道保持正常轴线，促进患者术后恢复，减少对性生活的影响，且能够满足患者保留子宫的要求，但该术式手术时间长，需要具有娴熟的腹腔镜操作技术医生组成团队可缩短手术时间，实施该术式腹壁切口关闭时注意将植入材料包埋于皮肤组织以下，可避免网片侵蚀外露至穿刺口预合不良。

此次研究显示，三组患者术后排气时间、尿管留置时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组患者的手术时间、术中出血量及术后生活质量评分存在差异，各有优劣。手术时间以重建组最短，悬吊组时间最长；术中出血量以重建组最少，传统组最多；6～12个月的PFIQ-7、PFDI-20评分显示三组患者术后生活质量均有明显提高，以悬吊组生活质量最好，其次为重建组。

综上所述，在临床实际工作中，应充分考虑患者的需求以及具体情况，结合术者经验技术，为盆腔脏器脱垂患者选择个体化手术方式，以获得理想的手术治疗效果。