不可触及乳腺病变的临床分析

王茂盛 袁育韬 王本忠

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，现在女性乳腺癌发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第1位和第5位[1]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分别为93%～99.7%、85%～96.4%、48%～83.1%、14%～41.8%[2-3]，可见乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌生存率的关键，而不可触及乳腺癌大多属于早期乳腺癌[4]。如何尽早从不可触及的乳腺病变中提炼与早期乳腺癌相关信息对于乳腺癌的早期筛查具有极为重要的意义。乳腺弹性彩超和钼靶X线的广泛应用为不可触及乳腺癌的诊断提供了手段[5]，保乳手术和前哨淋巴结的应用提高了乳腺癌的治愈率[6]。本研究拟比较彩超、钼靶及联合检查对于不可触及乳腺癌检出率的差异，通过回顾性分析这些不可触及乳腺癌在彩超和钼靶表现特征，总结它的临床特征。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2013年1月-2018年1月期间在马鞍山市人民医院普外三科进行手术的110例不可触及乳腺病变的患者，患者年龄25～72岁，平均年龄（48±4）岁。110例患者手术前均行彩超和钼靶检查，其中60例患者因入院前彩超提示可疑病灶为实性肿块或者囊实性混合肿块，行彩超定位后手术切除；另外50例患者因入院前钼靶提示可疑病灶（均为细小密集钙化灶），行钼靶定位后手术切除。

1.2 BI-RADS分级标准 参照美国放射学协会（ACR）制定的乳腺影像报告和数据系统（BIRADS），分别进行钼靶及超声诊断结果BIRADS分级，分为1～5级。本研究将BI-RADS分级中4级、5级定义为 阳 性（恶 性），1级、2级、3级定义为阴性（良性），两者联合诊断时任一结果为阳性即诊断为恶性。

1.3 观察指标 以术后病理为金标准，比较超声诊断、钼靶诊断以及联合诊断的特异度、敏感度和符合度。

1.4 手术及检查方法 不可触及乳腺病变的切除：术前经超声或钼靶引导放置定位针，放置1～2 h后行手术切除。全身麻醉后取弧形或放射状切口，逐层切开皮肤、皮下组织到乳腺组织后轻拉导丝明确倒钩位置，以该位置为中心切除周围2 cm左右的乳腺组织（导丝位于切除的乳腺组织中）直到胸大肌筋膜，连同胸大肌筋膜一并切除，标记好上、下、内、外、顶、底切缘。术前彩超检查提示小于10 mm、有血供、边缘不规则、纵向生长的结节予以定位活检；钼靶X线提示钙化灶的加做切除组织的X线检测，以确保病变组织完全切除。标本送快速病理检查，术中病理提示恶性的行前哨淋巴结活检术（美蓝或卡纳琳染色），前哨淋巴结阳性的行乳腺癌改良根治术[7]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

对本研究的110例不可触及乳腺病变患者均进行了随访，中位随访时间30个月。110例不可触及乳腺病变中良性的乳腺病变32例（其中乳腺病10例、导管内乳头状瘤12例、纤维腺瘤10例），乳腺癌78例（包括原位癌42例、导管内乳头状癌14例、浸润性导管内癌22例）。4例前哨淋巴结活检阳性，行乳腺癌改良根治术，3例术后病理提示腋窝淋巴结转移。110例手术患者未出现出血、皮瓣坏死、淋巴瘘、上肢水肿等并发症，未出现乳腺癌复发和转移、死亡病例。

本组110例患者术前彩超BI-RADS分级为1、2、3级的有45例，4、5级的有65例，超声检测灵敏度为74.4%（58/78），特异度为78.1%（25/32），符合度75.5%（58+25/78+32）；钼靶检测灵敏度为76.9%（60/78），特异度为68.8%（22/32），符合度74.5%（60+22/78+32）；联合检测灵敏度为92.3%（72/78），特异度为84.4%（27/32），符合度90.9%（72+27/78+32）。二者联合检测的灵敏度、特异度、符合度高于单一超声检测或者钼靶检测（见表1）。

表1 超声、钼靶以及联合诊断在鉴别不可触及乳腺良恶性病灶中的应用

3 讨 论

超声、钼靶等影像技术日渐成熟，在乳腺疾病的诊疗过程中发挥着重要作用，是乳腺癌的早期发现、早期诊断的主要手段。

本组110例不可触及乳腺病变的研究结果显示单一彩超、钼靶对不可触及乳腺病变的诊断灵敏度、特异度、符合度明显低于彩超联合钼靶的诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示彩超联合钼靶检查在不可触及乳腺病变诊断中起到至关重要的作用，能大幅提高诊断的准确率。回顾性分析这110例不可触及乳腺病变的彩超发现恶性病灶多呈边缘模糊或毛刺状、纵横比≥1、微小钙化、高回声声晕、肿块内部血流、动脉RI≥0.7的比例显著高于良性病灶，表现为分叶征象、后方衰减的比例显著低于良性病灶;在钼靶下恶性钙化灶则多呈细小沙砾状、线样或线样分支状密度较高的致密阴影，分布上常密集成簇，粗细不均，浓淡不一，钙化可位于肿块内或肿块外。分析恶性病灶在彩超和钼靶中的表现有利于乳腺癌的早期筛查，早期诊疗，提高不可触及乳腺癌的检出率。

彩超检查能直观对乳腺内数毫米的肿块成像，对于鉴别肿块的囊实性具有特殊的优势，有研究指出彩超对于乳腺肿块的鉴别诊断准确率高达90%以上[8]。但其空间分辨率差，且容易受容积效应伪成像的影响，使其很难发现乳腺微小钙化灶[9]。钼靶能够清楚的显示乳腺各个层次的微小结构，特别是微小钙化点及小型坏死灶，很多以恶性钙化灶为唯一征象的原位癌也因此被发现。但钼靶对乳腺组织的穿透性有局限性，对于一些乳腺微小囊实性包块的诊断较为困难[10]。联合应用彩超和钼靶检查，能够取长补短，提高不可触及肿物的乳腺病变的诊断率。