PBL联合可视化教学在神经外科脑血管病教学中的应用

罗 靖 刘 飞

神经外科学脑血管疾病方向亚专科专业性强，相对于其他学科而言有其独特性。首先，所有患者均为神经系统脑血管疾病，相对病情较重，并且病情变化较快，需要及时观察和治疗，处理较为困难，易使无临床基础的实习医生不知所措。这方面的不利因素在神经外科脑血管疾病专业的临床实习教学中尤为突出，如何更好地利用合适的、可操作性强、易于学生接受的临床教学方法来补齐这些短板，是对带教老师提出的问题及要求。PBL教学方法是以探索性问题为引导的教学方法，激发学生学习兴趣，培养思考和解决问题的能力[1]；可视化教学模式是指教学过程中通过将3D技术、高清手术视频以及介入相关治疗影像等多种技术和临床案例相结合，借助计算机技术强化学生对脑血管解剖和手术操作的认识[2]，使得疾病的教学更加形象化、具体化，使实习医生能更好地学习。本文对神经外科脑血管疾病方向的临床教学中使用PBL联合可视化教学和传统教学模式进行比较，从而为更好地提高神经外科脑血管疾病方向的临床教学水平提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-2021年度在本医院神经外科脑血管病区实习的安徽医科大学5年制临床医学专业本科学生100名，随机分为PBL联合可视化教学组和传统教学组，各50名。PBL联合可视化教学组学生中男28名，女22名；平均年龄（21.10±1.16）岁。传统教学组学生中男 31名，女19名；平均年龄（20.92 ±1.07）岁。两组学生年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 传统教学组学生单纯采取跟随教师书写病历、查房观摩手术等教学方式。PBL联合可视化教学组学生采取多媒体教学讲座、手术视频观摩及情境分析、问题引导式学习方法（PBL）等相结合的教学方式，每周1～2次讲座，选取脑血管解剖影像学PPT或者3D模型动画展示（如图1-A，1-B）结合病例分析及诊疗PPT讲座分析，增加教学的趣味性、鼓励学生观看学习脑血管病造影及介入手术录像（如图1-C），评估脑血管病手术疗效（如图1-D）。要求学生主动参加拆线、换药、腰穿等操作。授课教师设定的问题符合临床教学大纲重、难点，采用病例分析讨论和标准化患者（standard patients）调动学生求知欲望、探索和学习的积极性，进行临床思维分析和疾病诊断推理，教师予以引导和总结。两组带教教师年资相仿，教学时间分配相同，具体实施如下：①PBL组学生划分成6～8人的学习小组，确立组长；根据教学大纲要求，在教师指导下各小组确定总体学习目标以及个人学习计划。②定期进行小组交流汇报，汇报形式可多样化，PPT或者视频均可；鼓励自主探究及查找和学习文献，关注疾病研究进展，进行信息的查找和加工，在小组讨论时进行交流，并呈现问题情境，提出问题，激发学生学习动机，注意难易度恰当。③教师首先详细介绍患者发病情况、病情进展及病情的转归，进而提出相应的问题；学习结束后，有一至数天的间歇，在此期间学生可通过教材、图书馆以及互联网等学习媒体，针对此病例的流行病学、生理、解剖、病理以及诊断等方面的问题进行自学；再次组织讨论会针对患者的各种辅助检查结果提出问题，此后，学生再围绕治疗后的结果及病情变化进行自学；最后针对患者的手术疗效、出院后康复治疗、医生的关怀职责等进行讨论并提出随访计划。④多次交流汇报后进行评价和反思，教师引导学生总结在解决问题中的收获和体会，对教学内容及案例分析、疾病相关诊疗常规及研究进展进行点评及总结，引导学生反思在解决问题中还有哪些需要改进的方面。

图1 可视化教学图

1.3 评估标准 ①从理论水平和实践操作两方面考核。理论考试总分100分，临床病例分析总分100分。85～100分评定为优秀；70～85分为良好；60～70分为及格，＜60分为不及格。②PBL联合可视化教学组和传统教学组的教学效果包括沟通能力、动手能力、积极主动性、学习兴趣、文献查阅能力、团队意识等。教学完成后，对全部参与学生进行问卷调查，问卷具体内容有：是否有效提高了自身的沟通能力；对分析和处理问题能力（动手能力）是否有所帮助；是否加强了自身的积极主动性；此种教学方式是否更好激发了学习兴趣；此种教学方法是否提高了文献查阅能力、团队意识。评价两组带教效果，以Mini-CEX（迷你临床演练评价量表）[3]评价，各项内容给予1～10分评价，其中优秀为7～10分、合格为4～6分、不合格1～3分，得分越高，带教效果越好。③采用自制的调查表调查实习医师对教学的满意度，满分为100分，分数＞80分为非常满意，分数为60～80分为基本满意，分数＜60分为不满意，计算总体满意度，总体满意度=(非常满意+基本满意)例数／总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生学习成绩比较 PBL联合可视化教学组学生的理论知识成绩得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PBL联合可视化教学组学生的病例分析成绩得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生出科成绩比较（±s，分）

表1 两组学生出科成绩比较（±s，分）

组别 n理论知识成绩病例分析成绩PBL+可视化教学组50 93.08±4.34 94.58±2.44传统教学组 50 88.84±3.98 89.34±3.99 t 5.095 7.924 P 0.000 0.000

2.2 两种教学方法的教学效果及满意度比较 实习期末两组学生不记名填写“神经外科脑血管病区临床教学效果及满意度调查表”。PBL联合可视化教学组学生的沟通能力、动手能力、积极主动性、学习兴趣、文献查阅能力、团队意识得分均高于传统教学组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2；PBL联合可视化教学组学生满意度评分及总体满意度明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组学生对教学效果评价比较（±s）

表2 两组学生对教学效果评价比较（±s）

组别 n 年龄(岁) 教学效果(分)沟通能力 动手能力积极主动性学习兴趣文献查阅能力团队意识PBL+可视化教学组50 21.10±1.16 8.40±1.07 8.80±0.86 9.20±0.70 9.38±0.67 8.98±0.87 8.64±0.83传统教学组 50 20.92±1.07 7.94±0.96 8.06±0.93 8.38±0.95 8.50±1.02 7.88±0.98 7.78±0.86 t 0.806 2.268 4.126 4.930 5.123 5.923 5.084 P 0.422 0.026 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组学生对教学满意度比较

3 讨 论

实习医生对于神经外科脑血管病方向的临床工作比较陌生，初次面对病情复杂的患者和陌生的领域易于产生畏缩和畏难情绪。如要营造一个轻松的教学氛围，培养学生主动参与的积极性，首先要求教师以耐心、和蔼的表情言语、饱满的激情去亲近学生、激发学生。适时征求学生意见，带领学生一同针对病例进行思考，提出问题、通过查阅相关资料解决问题，并进一步对相关研究进展有所了解，使学生感到教师与其共同学习、探索，更有学习兴趣及学习主动性。这种PBL的教学方式能很好地消除学生对教师的隔阂与惧怕心理，教学任务能在愉悦、轻松的氛围中合作完成。

临床实习教学在培养实习医生成为合格临床医生的过程中尤为关键，如果能够很好地运用合适的教学模式，调动学生的能动意识和积极性，则能够为学生创立更好的学习条件、更好地培养实习学生的临床动手能力、提高学习的兴趣及主动性。可以充分利用先进的信息技术，改善传授知识方法，指导学生以互联网为媒介探索利用优质、丰富的医学学习资源，提高学生的学习积极性。与传统教学模式相比，通过可视化教学手段结合，适当进行PPT、影像学三维重建及手术视频等进行教学，使学生对于脑血管解剖以及介入手术有了更加具体的了解，从而取得良好的教学效果。PBL教学法能够很好地培养、提高学生提出问题和解决问题的能力，而多模态影像融合技术能够将复杂且个体差异性较大的神经系统解剖变得直观而明了[4]。PBL教学法联合可视化教学模式是现代神经外科和医学教育发展的结果。

本研究结果显示，PBL联合可视化教学组和传统教学组在理论知识成绩及病例分析成绩方面差异有统计学意义（P＜0.05），说明PBL联合可视化教学模式能够进一步提高实习生实践与理论成绩，这对于实习生综合能力的培养具有极大的促进作用。究其原因：相较于传统教学模式而言，PBL联合可视化教学模式以问题为导向，通过综合应用分析教学案例，提出问题，多次讨论后解决问题，进一步调动学生学习兴趣，激发其主观能动性，使其潜能得到充分挖掘，以此培养实习生解决问题的能力，丰富其理论知识，提高其实践操作技能[5]。

本研究发现PBL联合可视化教学组Mini-CEX量表各项评分均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。显示PBL联合可视化教学组学生在沟通能力、动手能力、积极主动性、学习兴趣、文献查阅能力、团队意识等方面有明显优势。究其原因：神经外科脑血管组带教期间，老师以学生实习期间遇到的真实案例为主，引导学生深入探讨患者诊断与治疗期间有可能会遇到的问题，通过可视化影像分析指导以及实时动态的手术视频学习和解说，可以指导学生加强对脑血管疾病的解剖理解和手术治疗方式的学习；通过小组探讨，互相分享经验，有助于培养实习生的团队合作能力，以提高临床带教效果。肖洁等[6]研究学者在血液内科实习教学过程中进行PBL教学，结果PBL教学组学生的综合能力评分显著高于传统教学组，与本研究结果高度相符。

PBL联合可视化教学组，学生出科满意度评分及总体满意度明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明PBL联合可视化教学模式下，更加注重老师与学生之间的交流和沟通，全程以学生作为带教主体，老师则根据教学大纲，严控带教内容，把握教学方向，可以避免学生浪费时间、走错方向，能够激发学生学习潜能，提高学生学习兴趣，优化临床实习带教质量，赢得学生青睐（满意度较高）。PBL联合可视化教学模式有助于临床带教质量提高，进而为临床培养更多的专业型人才。

兴趣是学生学习的主要动力，是提高学生学习热情及探索欲望的关键因素。这要求教师要转变认知，强化培养学生重视神经外科学习的兴趣和意识，使学生成为学习的主体，减少刻板式的教学成分，积极引导让每名学生有均等参与的实践机会，在实践中学习、强化理论知识的运用并扩宽知识面。注意提供重点训练项目人人参与的机会，引导学生提前充分准备，做到实际操作时临阵不慌。在临床实践工作中，带教教师须在带教前充分与患者沟通，取得其支持和理解，PBL教学将学生放在重要位置[6]，保留充分的时间让学生进行文献、书籍等理论学习，并与学生多沟通，最终取得理论结合实践的良好培训结果。PBL联合可视化教学能够培养学生独立的临床思维能力[7]，通过引导学生对临床案例的诊断和分析，让学生对疾病诊疗有更为全面的认识，锻炼临床思维能力[8]。

教学改革的最终目的是探索新型教学模式、培养高素质人才。由于目前我国医疗环境复杂，实习医生实践操作机会受限，从而影响实习医生的临床工作热情和学习积极性，这需要带教教师、学生与工作单位等多方面的配合，需以先进的教育理念引导学生参与，利用其对临床工作的探索欲，培养其独立临床分析能力。PBL联合可视化教学有助于培养医生的合作意识、独立思考意识以及实践意识[9]。由于神经外科脑血管疾病诊断与治疗的亚专科特殊性，要求对脑及脑血管的解剖不仅仅是理论上的掌握，更需要形象的、三维立体的掌握，这样才能为脑血管疾病的诊断与治疗打下坚实的基础。PBL联合可视化教学模式与传统教学模式比较，具有很大的优势，特别是对于激发学生学习兴趣和积极主动性，以及提高学生具体病例分析思考能力等方面都有很大的帮助，在神经外科脑血管病教学中可以推广应用。

总之，传统神经外科教学方式效率较低，教学内容抽象、难以理解，并受时间、场地及人员制约较多，已不适合现代神经外科教育。PBL联合可视化教学应用于神经外科脑血管病的教育教学，能够充分调动学生学习热情，提高学生学习兴趣，最终提升学习效率，可以打破教学工具和教学时空的限制[10]，便于教学。利用最新的神经外科影像技术，进行直观的手术录像视频教学，将抽象的理论知识具体化，将复杂的解剖知识直观化，在理论教育的基础上，更能培养学生的兴趣和理解能力以及提高其对脑血管疾病诊治学习的“归纳”和“查新”能力，真正达到“授之以渔”的目标[11]。随着信息化时代的飞速发展和医学多模态影像技术的普及，PBL联合可视化教学模式不仅适用于脑血管病教学，也将有望应用于整个神经外科的教育。