甲状旁腺切除术后严重低钙血症危险因素分析

石代伟 李 良

慢性肾脏病为常见慢性疾病之一，病程长、并发症多[1]。继发性甲状旁腺功能亢进属于慢性肾脏病重要的临床表现，尤其在维持性血液透析患者中更为常见[2]。大约50%继发性甲状旁腺功能亢进患者经药物治疗后效果不理想，需要外科手术干预，其中甲状旁腺切除术属于应用较为广泛的手术方式[3]。大部分尿毒症维持性血液透析患者伴有凝血功能异常、骨质疏松等，并且经甲状旁腺切除术后，易出现低钙血症、高钾血症及出血等[4]，也可能少部分患者患有严重低钙血症（SH），手术治疗风险性大，病情严重时，才进行甲状旁腺切除术。与药物治疗比较，甲状旁腺切除术疗效更理想。甲状旁腺切除术术后低钙发生率高[5]，可能由于甲状旁腺激素水平下降，抑制肠道对钙的吸收，导致机体持续性呈现低钙症状，严重心律失常，甚至死亡，因此，确定甲状旁腺切除术术后严重低钙血症影响因素具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2020年4月-2021年12月在我院肾内科肾衰长期血液透析患者经会诊转入我科行手术治疗患者60例。①纳入标准：全段甲状旁腺激素（iPTH）水平均出现显著上升（＞800 pg/mL），或者患者经过治疗后，效果欠佳（术后1周内iPTH水平持续＞300 pg/mL）进行甲状旁腺切除术的维持性血液透析；意识均正常；均同意参加本研究。②排除标准：围术期期间骨折；肝功能异常；甲状旁腺切除不彻底需要多次手术；术前确定伴有异位甲状旁腺腺体；既往接受过颈部手术；入院资料不完整。

1.2 研究方法 ①通过电子病历系统、微信等途径获取患者临床资料相关信息，如性别、年龄、术后并发症、原发疾病等，收集患者手术前iPTH、钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D[5-（OH）D]以及渗透性休克疗法（OST）等，术后iPTH、Ca2+以及P等指标。②术后低血钙：术后3 d血清总钙水平＜2.1 mmol/L；术后SH的判定标准：术后3 d血清总钙水平＜1.875 mmol/L。根据术后是否发生严重低血钙分组，即SH组和非SH组。③注意事项：为避免提取者偏倚，不让数据提取者知道研究目的；或一组人提取结局变量，一组人提取暴露变量，独立进行提取，并对数据提取者进行培训，以保证提取者可以正确理解病历内容；数据收集及缺失数据、矛盾数据的处理，研究要收集哪些变量和变量的定义要在数据收集之前商定并详细记录，将变量、变量的定义及编码方式提供给数据提取者。使用多重填补等方法对缺失数据进行填补，必要时做敏感性分析，或通过患者预留电话及微信联系患者后获取。

1.3 手术方式 采用甲状旁腺全部切除术+前壁肱桡肌自体部分甲状旁腺移植术。术前详细询问患者疾病史，观察骨关节情况等，进行血常规、电解质、肝肾功能等检查；术中密切观察患者甲状腺腺体形态，观察甲状腺旁边界是否清晰，以及是否出现活动性出血症状；术后密切观察患者生命体征变化情况，如血压、心率、心电波形等，同时也需要观察声音有无嘶哑、有无血肿形成、饮水是否呛咳等，手术结束当天所有患者均立即补钙，60～80 mL 10%葡萄糖酸钙注射液，10 mL/h微量泵静脉输入，碳酸钙D3，600 mg/次，2次/d，骨化三醇0.5 μg/次，2次/d。

1.4 统计学分析 采用社会科学统计软件包SPSS 25.0统计软件处理数据，定性资料均以%表示，组间χ2检验，定量资料以（±s）形式表示，组间t检验，不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon符号秩检验，Spearman相关性分析各因素与术后严重低钙血症的关系，受试者工作特征曲线（ROC）评估上述指标预测甲状旁腺切除术后严重低钙血症的价值，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 60例患者中，21例术后存在SH，39例无SH。SH组：男15例，女6例，年龄30～44岁，平均年龄（40.41±2.48）岁，原发病：其中慢性肾小球肾炎者11例，高血压6例，其他4例。非SH组：男26例，女13例，年龄30～44岁，平均年龄（40.35±2.37）岁，原发病：其中慢性肾小球肾炎者21例，高血压12例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床资料比较 SH组与非SH组患者在术前血钙、ALP、iPTH方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患者在其他方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 Spearman相关性分析 患者术前血钙、OST、年龄均与术后严重低钙血症呈现正相关性（r=0.265，P=0.000；r=0.272，P=0.004；r=0.202，P=0.000）；患者术前ALP、iPTH与术后严重低钙血症呈现负相关性（r=-0.272，P=0.000；r=-0.269，P=0.000）。

2.4 多因素分析 Logistic回归分析显示，患者术前血钙水平偏低、术前iPTH偏高以及年龄偏小均是甲状旁腺切除术后严重低钙血症危险因素。ROC曲线显示，术前血钙、术前iPTH以及年龄AUC分别为0.828、0.811、0.772。见表2～4，见图1。

表2 赋值表

表3 Logistic回归分析

表4 ROC曲线分析

图1 ROC曲线

3 讨 论

本次研究发现，60例甲状旁腺切除术患者中，21例（35%）出现严重低钙血症，与目前研究报道结果具有一致性。研究指出，甲状旁腺切除术术后低钙血症的发生率存在差异，可能与术前服用药物、手术方式、患者自身疾病等因素有关，但均表示低钙血症属于甲状旁腺切除术中较为常见的并发症[6-7]。

本研究单因素分析发现SH组患者年龄、术前血钙、骨钙素均显著低于非SH组，术前ALP、iPTH均高于非SH组。相关性分析发现，年龄越小，术前血钙、OST水平越低，术前血清ALP及iPTH水平越高，术后发生严重低钙血症的风险也更大。多因素回归分析，年龄、血钙及iPTH均是甲状腺旁切除术术后发生SH的影响因素。年龄方面，年龄越小，术后发生SH概率更大，可能由于骨组织对钙的需求大，导致术后骨组织吸收血钙更多[8]。ROC曲线显示，年龄AUC较小，因此，年龄对于甲状旁腺切除术后发生SH的诊断价值较小。PTH方面，术前iPTH越高，术后低钙血症风险越大，可能由于iPTH越高，骨质脱钙更为严重，骨组织及骨质重塑均对钙的需求大[9]。另外本研究还发现术前ALP水平越高，术后SH风险也越大，多因素分析发现，术前ALP水平并非术后SH的危险因素，可能存在其他未知因素导致结果存在偏差。

综上所述，术前血钙水平偏低、术前iPTH偏高以及年龄偏小的患者经甲状旁腺切除术治疗后更容易出现严重低钙血症。存在上述危险因素的患者，手术治疗后需要密切监测血钙水平。