椎-基底动脉压迫对面肌痉挛微血管减压术疗效影响

王晶,于国渊,朱旭,杨华堂,刘秀杰,王喜旺

(邯郸市中心医院东区神经外二科,河北 邯郸 056001)

面肌痉挛(HFS)是指颅脑神经活跃过度造成的面部部分肌肉阵挛性收缩、不自主强直的面神经功能障碍，当病人紧张或激动时发作频繁，甚至引起睁眼困难、口角歪斜[1]。微血管减压术是目前临床治疗HFS的主要方法，具有创伤小、安全的优势。临床研究表明，面神经出脑干区受到动脉血管搏动性压迫是HFS发生的主要原因[2]。压迫动脉常见的是小脑前下动脉和后下动脉，这类压迫采用微血管减压术治疗已被证实具有理想疗效，而部分病人存在椎-基底动脉压迫，且多伴随椎-基底动脉冗长扩张，增加了微血管减压术的难度[3]。目前临床关于责任血管中含有椎-基底动脉对微血管减压术治疗效果的影响存在争议[4]。因此，为提高HFS病人临床治疗效果，本研究回顾并对比分析我院收治的椎-基底动脉及小动脉压迫HFS病人微血管减压术治疗近、远期效果，为临床工作提供参考。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月—2019年12月收治的102例HFS病人临床资料，根据是否包含椎-基底动脉压迫分为对照组(小动脉压迫)68例、观察组(椎-基底动脉压迫)34例。诊断标准参照《面肌痉挛诊疗中国专家共识》[5]。纳入标准：①确诊HFS且行微血管减压术治疗者；②年龄≥18岁；③首次发病者。排除标准：①脑桥小脑三角区占位性病变者；②其他原因导致HFS者；③临床病案资料不完整者；④合并血液、免疫系统疾病，严重感染或恶性肿瘤者。对照组68例，男24例，女44例；年龄41～68岁，平均年龄(57.39±6.70)岁。Cohen痉挛程度分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅳ级15例。部位：左侧40例，右侧28例。观察组34例，男10例，女24例；年龄45～70岁，平均年龄(57.60±6.87)岁。Cohen痉挛程度分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。部位：左侧20例，右侧14例。两组病人一般资料比较无明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

微血管减压术：所有病人入院后均行肝功、肾功、血常规、听力等各项常规检查，存在异常者术前需进行纠正后进行手术。术前禁食、禁水8 h。病人均采用全身麻醉，取健侧卧位，头部前屈15°，提高患侧乳突，于耳后乳突做5 cm长横切口，暴露颅骨后，游离骨瓣形成，暴露横窦与乙状窦交界处，剪开硬脑膜，切断后组神经根蛛网膜，持续释放脑脊液，暴露面神经出脑干区。若责任血管中包含椎-基底动脉，则先松解椎-基底动脉使之向外侧移动，垫入Teflon棉片，暴露面神经根部，见椎-基底动脉下方压迫神经根部伴行小血管，对其进行隔离减压；如果面神经暴露不清晰则通过椎动脉架桥式减压，在位于后组颅神经水平、椎-基底动脉远端分别置入Teflon棉片，再进行责任血管减压。若责任血管中未含有椎-基底动脉，则先松解移位责任血管，将Teflon棉片置入面神经出脑干区和责任血管之间。确定Teflon棉片稳定且面神经出脑干区减压充分后，采用生理盐水行术腔清洗、止血，缝合硬脑膜，固定颅脑，依次缝合关颅。术后6 h复查颅脑CT观察是否有颅内出血。

1.3 评估指标

临床疗效：所有病人术后随访12个月，评估临床疗效。疗效标准：治愈，HFS症状消失，Cohen痉挛程度分级为0级；有效，HFS症状显著改善，Cohen痉挛程度分级降低1～2级；无效，未满足以上标准者。临床总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。延迟治愈情况：所有病人随访12个月，以术后1周内治愈为立即治愈，以术后1周～12个月治愈为延迟治愈。延迟治愈率=延迟治愈例数/治愈总例数×100%。复发评价：所有病人随访24个月，统计复发情况，复发标准为术后12个月内治愈病人再次出现HFS症状或有效病人症状再次加重。复发率=复发例数/(治愈例数+有效例数)×100%。并发症评价：所有病人随访24个月，统计并发症发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率(76.47%)明显低于对照组(92.65%)，差异有统计学意义(χ2=3.978，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(例(χ/%))

2.2 两组延迟治愈率和复发率比较

对照组治愈病人的延迟治愈率(14.89%)明显低于观察组(42.86%)，观察组有效病人的复发率(19.23%)明显高于对照组(3.17%)，差异均有统计学意义(χ2=4.519、4.850，P<0.05)。见表2。

表2 两组延迟治愈率和复发率比较(例(χ/%))

2.3 两组并发症发生率比较

观察组病人并发症发生率(20.59%)明显高于对照组(4.41%)，差异有统计学意义(χ2=5.003，P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例(χ/%))

2.4 典型病例手术与CT检查

病人，女，68岁。因左眼睑不自主抽搐6年，诊断为左侧HFS(图1A)。术中发现小脑后下动脉与面神经粘连，术中分离，放入棉片(图1B)。术后病人症状消失，未见明显并发症(图1C～H)。

A：手术前CT检查；B：手术操作；C～H：手术后CT检查。

3 讨 论

HFS发病机制主要为血管压迫面神经根部造成神经受损，神经元传导出的电生理信号发生短路，面部肌肉在异常电生理信号的支配下不自主发生阵挛性收缩[6]。目前临床公认解除血管和神经根间的压迫关系即可恢复正常神经元电生理传导，从而阻断肌肉不自主抽搐，恢复面部肌肉正常功能[7]。微血管减压术是目前临床唯一可根治HFS的治疗方法，但其疗效受较多因素影响[8]。责任血管是指与面神经接触、粘连或引起面神经移位、色泽改变、萎缩的血管。引起HFS的责任血管主要包括小脑上动脉、前下动脉、后下动脉、椎-基底动脉等[9]。研究显示，常见的前下动脉、后下动脉等压迫导致的HFS采用微血管减压术具有理想的疗效，但若合并椎-基底动脉压迫，椎-基底动脉压迫延长扩张的解剖学特性则会影响微血管减压术疗效[10]。但椎-基底动脉压迫对微血管减压术治疗HFS的影响仍需大量临床研究证实。

本研究结果显示，所有病人术后随访12个月，观察组临床总有效率为76.47%，明显低于对照组的92.65%。分析责任血管含椎-基底动脉压迫病人疗效较差的原因可能为[11-13]：①椎-基底动脉常位于脑干结构深处，这对微血管减压术中责任血管及面神经根部暴露造成一定困难，可能存在责任血管遗漏，影响术后效果；②椎-基底动脉压迫引起的HFS，常常伴随椎动脉走行不对称，甚至双侧椎动脉同时偏向一侧，且合并椎动脉扩张、硬化、延长或后颅窝狭小等状况，影响微血管减压术中面神经根减压；③由于椎动脉搏动较强，力传导作用以及局部物理体积增加导致面神经根所受压迫较强，可能导致术后效果差甚至无效。相关研究显示，HFS病人责任血管中包含椎-基底动脉压迫时，面神经脑干区所承受的压力更大，而在相同减压操作下，含椎-基底动脉压迫的HFS病人存在残留压力，以及术后粗大的椎-基底动脉在长期搏动情况下移位的可能性均较高，从而可能再次对面神经根形成压迫，造成HFS的复发[14-15]。本研究结果表明，观察组有效病人复发率为19.23%，明显高于对照组的3.17%，提示责任血管含椎-基底动脉压迫HFS病人微血管减压术后复发风险更高。这与相关文献报道相一致[16]。

从理论上讲，HFS病人经微血管减压术解除血管压迫后，痉挛症状应该能够立即消失，但从临床实际看，多数病人术后病程有所不同，部分病人痉挛症状需经历较长时间才会逐渐消失，即延迟治愈[17-18]。有学者研究认为，HFS病人延迟治愈主要发生在部分血管压迫情况较严重以及病程较长病人中，责任血管压迫面神经脑干区引起局部较严重的脱髓鞘改变和神经过度兴奋，脱髓鞘改变的修复需要一定时间，而神经过度兴奋也需要术后一定时间恢复平稳[4,19]。从本研究结果看，对照组治愈病人的延迟治愈率为14.89%，明显低于观察组的42.86%，提示责任血管含椎-基底动脉压迫者延迟治愈率较高，应该与椎-基底动脉压迫血管较严重有关。本文结果还显示，观察组病人并发听力障碍、面瘫、声嘶等并发症的发生率明显高于对照组，提示责任血管含有椎-基底动脉压迫可能增加微血管减压术后HFS病人并发症发生率。其原因可能与椎-基底动脉压迫解剖结构特性增加手术难度，增加术者在面神经根部局部重复减压，过度牵拉面神经根、舌咽神经及面听神经等有关[20]。

综上所述，责任血管含有椎-基底动脉压迫可影响HFS微血管减压术治疗效果，延长治愈时间，增加复发率及并发症发生率。作者认为应该对含椎-基底动脉压迫HFS手术减压方法进行改良，并根据HFS病人具体情况实施正确处理方式，以期提高治疗效果，降低复发率和并发症的发生率。