模拟教学联合CBL教学法在普通外科见习中的应用

王燕鹏,吴殿文（首都医科大学延庆教学医院/北京市延庆区医院,北京 102100）

外科临床见习课是医学生从理论知识过渡到临床实践的桥梁课程。外科学临床表现为重点要求掌握的内容，但其内容繁多，见习中病种缺乏无法满足临床实习。比如外科见习中的急性阑尾炎，学时为2学时，它是外科常见病，是最多见的急腹症，但不同患者的临床表现不一致，导致误诊率较高，见习课上一般会给学生学习典型的阑尾炎案例。阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛。该病的问诊重点就是腹痛，问诊时要突出重点，比如上腹痛可能为内科心脏病，男性下腹痛可能为泌尿系结石，学生们在问诊前要做到心中有数，可提前让学生们列出问诊大纲。这对见习过程中减少问诊时间有很大的帮助。基于案例的教学法（case-based learning，CBL）起源于20世纪初美国哈佛大学医学院，是由教师提出典型病例和问题，再组织学生围绕病例和问题进行集中讨论，最终达到引导学生理解和掌握知识的目的[1]。此外，情景模拟教学已经逐渐应用于临床带教之中[2]。本次研究在普外科见习带教中开展情景模拟教学和CBL教学联合应用，探讨其教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月-2020年8月在首都医科大学延庆教学医院参加理论学习的两届学生共45人为研究对象，2017级作为对照组（采用传统教学法）和2018级作为观察组（采用模拟教学法联合CBL教学法）。其中，对照组学生20人，男生8人，女生12人，年龄21-33岁，平均年龄（26.45±0.48）岁；观察组学生25人，男生9人，女生16人，年龄21-32岁，平均年龄（23.25±0.86）岁；两组学生在性别、年龄、在校成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法 对照组：按照传统教学法，带教教师按照教学大纲完成见习授课学时。观察组：应用CBL教学结合模拟教学，以临床病例为先导，问题为基础。病例覆盖普通外科常见病，如急性阑尾炎、腹股沟疝等。病例须具有典型性，辅助检查资料完备，诊疗过程详实规范。具体实施步骤如下：带教老师提前（2-3天）与扮演患者的学生进行必要的指导与沟通，每组学生根据老师提供的案例进行分析讨论、查阅资料、模拟练习等准备；每次见习课前由带教老师选取2个与本次教学疾病内容相关的住院病例，并且经过外科带教医师讨论后将病例进行适当的修改，将其改成较为典型的病例，案例确定后，根据案例配上相对典型的辅助检查，并事先与扮演患者的同学做好沟通，征得患者同意后同学们直接面对真实病例，独立完成问诊、查体，然后返回示教室根据自己问诊及查体结果，向带教老师索要病例的各项检查、化验结果并进行病例特点的总结。问诊组员报告病例特点，其他组员补充，汇报完后带教教师进行点评。其他的课堂总结及提问与对照组一致。

1.3 教学成果评价 所有学生第三学期结束后，由统一的师资团队对两组乡村医师进行理论考核及技能考核，理论考核均由首都医科大学统一出题考试，使用同一套试卷。操作考核标准均按照统一标准，技能考核包括刷手、穿脱手术衣、缝合、消毒铺巾、换药等，成绩满分为100分。对带教老师进行满意度问卷调查，及教学方法能否提供其学习兴趣、加深记忆等进行调查。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，组间分析采用t检验，计数资料组间分析采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乡村医生考核成绩的比较 观察组乡村医生的理论考试考核及操作成绩均高于对照组，差别具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组乡村医生考核成绩的比较(±s,分)

表1 两组乡村医生考核成绩的比较(±s,分)

组别 人数 理论考核 技能操作对照组 20 78.12±2.53 81.13±4.26观察组 25 84.22±2.42 85.23±3.28 t--2.56 -2.28 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 乡村医生对带教医师及其教学方法的评价 观察组乡村医师对其教学方法的评价高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组乡村医生对教学方法的评价

2.3 两组见习学生的教学满意度比较 两组同学均需完成临床外科见习后发放教学满意度问卷，调查发放45份，收回45份，问卷回收率为100%。结果显示，观察组学生教学非常满意率为80%，明显高于对照组的60%，差异有统计学意义（χ2=2.42，P＜0.05)，见表3。从结果来看，发现观察组仍有2例不满意，笔者追问其不满意的原因，原因有二，一为讨论时间较长，有些知识自己原本就知道；二是情景模拟和过程中有部分失真，表演偏假。

表3 两组见习学生教学满意度问卷调查

3 讨论

我院承接首都医科大学乡村医生全日制教学已近4年，摸索出一定的教学经验，也发现在临床教学中尤其是临床见习及实习有很多不足，外科临床见习跟很多的临床见习课一样，有其自身的特点，CBL教学法能够与实际病例相结合，有利于学生临床思维的培养，同时补充了缺乏实际病例的短板，把典型病例收集起来，通过CBL教学与模拟教学相结合，在情景模拟教学中，学生、教师之间进行模拟临床实践操作练习，最后教师进行点评反馈。这种教学方法相对于传统教学方法来说可以高效地提高学生的自主学习的积极性和专业素质，使学生的临床综合能力得到全面的提升[3]。在当下，社会对医学生除了要求其掌握疾病相关知识外，也应该注重非技术技能培养，如医患沟通、医学伦理等[4]。而单纯的情景模拟教学实践在实施过程中出现一些问题，例如：学生问诊及查体时时间把握不佳，还有一部分学生课前未能充分掌握模拟病例的相关知识点导致情景模拟过程的不流畅等。外科临床见习课结合CBL教学，提前通过典型病例的发放，学生们提前预习病例的相关知识，CBL教学时提问学生相关知识，通过几次课程的安排，能够提升学生主动学习的积极性，同时通过对真实病例展开教学更容易使学生们实施情景教学，最重要的是能够提升学生的临床思维能力，培养乡村医生对常见病、多发病进行深入的掌握，利于扎牢医疗网底。赖晓波[5]等人在教学中发现，情景模拟教学方法在激发学习兴趣，培养住院医师的表达能力和沟通能力，培养团队合作能力和临床胜任能力，提高抢救效率等方面相对于传统讲座教学方法有明显优势。模拟教学带入性强、强调互动性、在特定的情境下启迪思考，容易给学生留下深刻印象[6]。情景模拟教学模式也存在一定的缺陷。情景模拟教学目前还缺乏标准的情景模拟教学效果的评价体系，多项研究仍以理论和技能考试成绩评价其应用效果[7-8]。

通过观察发现，临床教学除了传统教学外，增加CBL和情景模拟教学方式，能更好增加医学生学习主动性，提高学习兴趣，提高理论和技能操作能力，情景模拟教学同时提高学生的医患沟通能力，加深学生对疾病各个阶段的认识和理解，见习课时有限，部分学科见习无法推广，但在医学生临床实习过程中，不用考虑学时问题，该教学方法的联合应用有助于对常见病、多发病进行深入的学习，对乡村医生回到自己的工作岗位独当一面有很大的帮助。但是在带教过程中本次研究也发现CBL耗时长，讨论问题不够深刻，还有由于学生分组后仍存在人数较多，教师相对较少，同学们在讨论过程中无法做到每个人的发言都能被适当讨论的情况；且由于课时有限，教师无法对每个问题进行深入的回答。通过本次CBL联合情景模拟教学，研究团队发现课前布置案例，让学生们提前对要实习的病例进行讨论，并选取出发言代表，提出本组观点、疑问，由带教老师启发式答题，能够加深师生的互动，课堂中教师再针对学生们提出的问题进行延展、深化，这对学生们的学习深度能起到很好的作用，并且对他们将来回到基层有很大的帮助。在见习过程中，让医学生通过一个病例了解整个疾病的发生、发展、诊断、鉴别诊断及治疗，对扎牢基层医疗的网底有很好的帮助。但其对带教老师有一定要求，需要案例教学核心案例的编写者有高度的责任心、良好的文字能力，还需要有丰富的临床教学经验及自身具有过硬的理论知识。比如见习急性阑尾炎，带教老师就需要集思广益，把科室相关的阑尾炎的病例收集起来，并把外科具有见习带教资格的教师聚到一起，一起讨论出适合的病例，同时共同修改此份病例，使其更加完善、更加典型，把控相关的辅助检查，使其更加具体，能加深同学们的印象。通过课前学习能对诊断依据有所掌握，并且设置病例时，带教医师要对带教过程中可能出现的问题有所预判，针对学生们提出的问题进行深一步探讨，案例教学的案例来源于临床真实的病例，又高于实际病例，但有时有点纸上谈兵的感觉，期望结合情景模拟教学，弥补案例教学的不足。情景模拟教学对于同学们掌握疾病的典型症状及体征有加深记忆的作用，在情景模拟教学中，由同学扮演的患者培训时要了解表演的重点，同时带教老师要告知其该表演点为什么是重点，比如急性阑尾炎，培训时一定告诉同学们，被问诊时先说自己上腹痛，不能自己主动说出转移性右下腹痛，后者一定要被见习医生问出来。扮演患者的同学可以上来就表述全腹痛，经过详细问诊才能告知见习医生先为上腹痛后转移到右下腹，这对表演的同学利于加深急性阑尾炎的典型临床表现，也能考查到问诊同学对于阑尾炎临床表现的掌握程度，增加临床与实际的联系。希望同学们通过一个案例的学习，加深对一类疾病的了解。此外，针对同学们提出的关于案例教学研究过程中，讨论时间较长，有些知识自己原本就知道，耽误大家时间的问题，本次研究后做出了部分改良，一是提前由带教老师在见习课前与同学们进行沟通，部分问题在班级微信群进行解答，并由同学们一致推选出在课堂上需要讨论的问题，充分发挥学生们的主观能动性，在课前自己把部分问题消化解决掉，保证课堂上的问题都是同学们感兴趣的问题，避免出现大部分同学已经知晓的问题；二是情景模拟过程中有部分失真，表演偏假，针对此问题本次研究后加强了培训，必要时安排实习医师和住院医师进行情景模拟，增加情景的逼真性，表演上更具有迷惑性，增加同学们问诊的难度，使其感觉有一定的挑战性，激起学生们学习探索的兴趣。

本次研究从总体上来看，模拟教学联合CBL教学法在外科见习中应用，对学生无论是在理论成绩还是操作水平均有一定的提高，但是其也存在一定的弊端，比如学时不足，导致问题探讨不够深刻，一些问题放在课前讨论就能够得到一部分解决；此外，结合外科见习的带教经验，尤其阑尾炎、急性腹膜炎、腹部创伤及胃十二指肠疾病中都会出现腹痛的表现，同时关于腹痛的患者，部分内科心脏病可以表现为腹痛；此外，消化性溃疡、主动脉夹层、外科胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、泌尿系结石都可以出现腹痛，将来可以联合内科一起进行带教，整合教学资源，同时增大了学时，使得学生们对腹痛来诊患者有更加深刻的印象，在以后的临床工作当中可以对腹痛的患者做到心中有数，处理起来才能得心应手。