王宇,高文礼
1.包头医学院,内蒙古包头 014010;2.包头医学院第二附属医院泌尿外科,内蒙古包头 014010
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性最常见的疾病之一,其发病机制与BPH的预后密切相关[1]。发病率随年龄增长而上升,疾病的严重程度随年龄的增长逐渐增加,不积极采取治疗措施,最终可能会导致前列腺相关梗阻,出现尿频、尿急、尿不尽等排尿障碍,对老年人的日常生活、生活质量都有负面影响[2-3]。对于良性前列腺梗阻导致中度以上的下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)患者,一线药物治疗后症状仍未缓解需外科手术治疗[4-5]。多年来经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)是该病的手术金标准,但是术中及术后并发症较多,如血尿、电切综合征(transurethral resection syndrome,TURS)、尿路感染、勃起功能障碍等[6],为了解决这一缺陷及随着新技术、微创医学技术的进步,TURP的地位受到挑战。经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)和经尿道等离子前列腺电切术(plasma kinetic resection of prostate,PKRP)是在TURP术式的基础上发展起来的新术式[7]。本研究选取2018年10月—2019年10月包头医学院第二附属医院泌尿外科收治的98例BPH患者为研究对象,探讨两种新术式的治疗效果,现报道如下。
选取本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者98例为研究对象,以随机数表法分为HoLEP组(行Ho-LEP)和PKRP组(行PKRP),各49例,两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过医学伦理委员会批准。
纳入标准:良性前列腺增生且存在下尿路梗阻症状;初次手术者;具有明确手术指征;病理检查为BPH;自愿参与本研究。
表1两组患者术前一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)
表1两组患者术前一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)
指标年龄(岁)BMI(kg/m2)IPSS(分)QoL(分)IIEF-5(分)前列腺体积(mL)血红蛋白值(g/L)Qmax(mL/s)PVR(mL)前列腺尿道部压力(cmH2O)HoLEP组(n=49)72.38±1.24 24.24±0.19 23.36±0.47 5.71±2.13 19.44±1.98 51.40±0.52 136.44±4.00 8.49±0.99 76.55±1.42 27.75±1.92 PKRP组(n=49)72.64±1.40 24.32±0.21 23.32±0.41 5.97±3.14 19.70±0.70 51.46±0.43 136.70±3.43 8.75±1.60 76.81±2.12 28.01±1.42 t值0.973 1.977 0.449 0.480 0.867 0.622 0.333 0.967 0.713 0.762 P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
排除标准:膀胱逼尿肌无力者;尿道狭窄者;病检为前列腺癌者;膀胱颈挛缩者;造血及凝血功能障碍者;合并各系统肿瘤者;依从性差无法随访者;认知功能障碍者。
HoLEP组:对患者进行腰硬联合麻醉,帮助其选取截石位,消毒铺巾,准备手术器材,连接温生理盐水(0.9%Nacl)冲洗液,所有冲洗液体袋悬挂于手术台上方注水压为60 cmH2O处,利用爱科凯能钬激光系统,功率为80 W,钬激光的能量为2 J,频率为40 Hz。STORZ激光镜在置入的过程中,必须用生理盐水冲洗,对尿道、尿道外括约肌、前列腺各叶增生的情况进行观察,另外密切关注膀胱颈部和两侧输尿管口的状况,选取精阜5点钟和7点钟的方向开始切,直至切到膀胱颈部为止,切口的深度要到达前列腺外科包膜处,沿着该包膜切向膀胱颈,然后进行推剥,将中叶推进膀胱之后,选取5点钟方向逆时针切掉前列腺左叶,继续沿着前列腺外科包膜剥离,直到到达1点钟方向,然后在7点至11点方向用同样的方法剥离前列腺右叶,最后在膀胱颈12点钟方向切开,可见圆形纤维,并切向两侧与前一切口连接。在前列腺的顶部,将尿道黏膜切除,然后把左叶和右叶推到膀胱内。对创面进行止血,粉碎剜除的前列腺组织并吸出,沥水称重,行病理检查,手术完成后,留置F22三腔导管。
PKRP组:对患者进行腰硬联合麻醉,帮助其取截石位,将手术需要用到的医疗器械准备好,消毒铺巾、连接温生理盐水(0.9%Nacl)冲洗液,所有冲洗液体袋悬挂于手术台上方注水压为60 cmH2O处,采用日本Olympus等离子电切设备,按照相关规定,调整电切以及电凝功率,之后将电切镜插入尿道,观察尿道外括约肌、前列腺各叶增生情况、膀胱颈部、双侧输尿管开口情况。之后将电切镜转移到尿道中。在切除前列腺中叶时需要在靠近膀胱颈的位置进行切割,之后按照顺时针的方向切除前列腺右叶,按照逆时针的方向将前列腺前叶以及前列腺左叶切除,达到外科包膜层的位置后,切除两侧叶尖部,但保留膀胱内括约肌,之后打开后尿道。完成止血操作后,使被切除掉的组织在Ellik冲洗装置的作用下排出体外,将水分去除后称取重量,送病理,之后放置F22三腔导管。
①观察围手术期资料在两种手术方式中的变化情况;②观察术后并发症及随访资料[国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、生活质量评分(Quality of Life,QOL)评分、国际勃起功能指数5(International Index of Erectile Function 5,IIEF-5)、最大尿流率(maximum urine flow rate,Qmax)、残余尿量(post-voiding residual volume,PVR)、前列腺尿道部压力]判断不同术式的安全性。
采用SPSS 23.0统计学软件处理数据,符合正态分布的计量资料以(±s)表示,组间差异比较采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间差异比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组手术所耗时间差异无统计学意义(P>0.05);HoLEP组切除组织质量明显优于PKRP组,术中出血量、膀胱冲洗时间、血红蛋白下降值、导尿管留置时间、术后住院时间均少于PKRP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2两组患者围术期资料比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)
表2两组患者围术期资料比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)
指标手术时间(min)切除组织质量(g)术中出血量(mL)膀胱冲洗时间(min)血红蛋白下降值(g/L)导尿管留置时间(min)术后住院时间(min)HoLEP组(n=49)50.46±2.88 28.64±2.88 54.66±2.88 29.13±2.88 10.28±2.88 65.28±2.88 94.97±2.71 PKRP组(n=49)51.17±1.39 20.20±2.50 88.22±2.50 38.36±2.50 15.10±2.50 116.24±2.50 157.10±2.50 t值1.554 15.491 61.598 16.941 8.847 93.536 117.95 P值>0.05<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
HoLEP组并发症发生率低于PKRP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of incidence postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]
两组患者术后6个月随访IPSS评分、QoL评分、IIEF-5评分、Qmax比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者PVR、前列腺尿道部压力比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4两组患者术后随访资料比较(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)
表4两组患者术后随访资料比较(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)
指标IPSS(分)QoL(分)IIEF-5(分)Qmax(mL/s)PVR(mL)前列腺尿道部压力(cmH2O)HoLEP组(n=49)5.44±0.65 1.31±0.18 23.21±2.23 20.84±2.28 15.12±2.69 11.75±2.32 PKRP组(n=49)5.40±0.65 1.27±0.18 23.27±2.23 20.80±2.28 26.09±2.69 17.64±2.32 t值0.305 1.080 0.133 0.087 20.185 12.566 P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.001<0.001
BPH是老年男性最常见的疾病之一,65岁以上男性发病率高达70%[8]。在20世纪60年代TURP技术的出现代替了传统开刀治疗BPH[9]。TURP微创治疗已被广泛接受,被认为是治疗BPH的“金标准”,但是仍然存在相当严重的长期并发症和相对较高的再治疗率[10-12]。因此,随着科技的进步及外科手术理念的改变,PKRP技术及钬激光技术的诞生被广泛应用于BPH的治疗中,但是两种治疗技术的优势一直存在争议。
HoLEP治疗BPH时应用要求相对较高,其手术方式与开放式手术相似,从包膜间隙与前列腺增生组织相分离,达到解剖学意义上手术剜除[13-14]。本研究发现HoLEP止血效果更好,出血量为(54.66±2.88)mL,优于PKRP组(88.22±2.50)mL(P<0.05);HoLEP组血红蛋白下降值(10.28±2.88)g/L低于PKRP组的(,15.10±2.50)g/L(P<0.05),这与Zhong J等[15]研究结果:两组出血量为(9.11±1.25)g/L,(17.23±1.56)g/L相似,由于钬激光在剜除过程中是从包膜层开始对增生组织进行汽化切割,增生血管只损伤一次且从包膜上根部封闭血管。相反,PKRP切除术中反复使用环进行切割,直到血管被封闭,增加了出血风险,尤其是在切除大前列腺中。本研究结果发现HoLEP组术后PVR(15.12±2.69)mL、前列腺尿道部压力(11.75±2.32)cmH2O比PKRP组(26.09±2.69)mL;(17.64±2.32)cmH2O明显降低(P<0.05),分析原因可能和前列腺增生组织的剜除量与留置尿管时间有关,此前未有这项研究报道。HoLEP组膀胱冲洗(29.13±2.88)min、导尿管留置时间(65.28±2.88)min、术后住院时间(94.97±2.71)min均少于PKRP组(38.36±2.50)、(116.24±2.50)、(157.10±2.50)min(P<0.05),证实了HoLEP比PKRP更具有优势,缩短了住院时间。术后6个月随访两组IPSS评分、QoL评分、IIEF-5评分、Qmax差异无统计学意义(P>0.05),由于此项随访时间较短,在短时间内未发现两种手术后的差异,后续还需大量数据、长时间的随访来对比两种术式的优势。HoLEP组术中包膜穿孔率(0.0%),低于PKRP组术中包膜穿孔率(12.2%),由于HoLEP是从从包膜间隙与前列腺增生组织相分离,能够清楚地找到外科包膜并顺利剜除,PKRP是逐层切除,不能够完整地看到外科包膜,再加上术中产生气泡较多、视野不够清晰,容易导致包膜穿孔。证实HoLEP比PKRP发生包膜穿孔概率小、安全性高。
综上所述,HoLEP术野更清晰、止血效果更明显、患者住院时间短、恢复快,但其主要缺点是患者花费费用较高,增加了患者的经济负担。此外,PKRP术中产生气泡较多,导致视野不清,但减少了患者的住院费用,且改善下尿路梗阻症状与HoLEP基本相同。尽管如此,在未来几年PKRP仍然可以作为一种有价值的干预措施,特别是在经济欠发达地区。但随着经济的增长和微创理念的发展,HoLEP优势突出更加明显,可能成为新一代治疗BPH的金标准。