单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术的效果

林燕珍，何君怡，麦燕红

阳江市阳东区人民医院妇产科，广东 阳江 529500

子宫全切手术是妇科常用的手术方式，一般用于子宫肌瘤患者的治疗，适合应用在无需保留生育功能的患者中，随着微创理念的发展，腹腔镜手术在妇产科应用越来越广泛，手术切口小，对患者机体形成创伤轻微，利用腔镜可以放大手术视野，有利于医师开展更为精细的操作［1］。近年来临床致力于保证手术效果的同时让患者受到的创伤更小，目的是保持患者皮肤形态完整性，因此形成了经自然腔道内镜手术概念，该理念通过利用人体自然腔道置入器械开展手术以最大限度达到美容作用，同时不对患者脏器形成损伤，但是目前开展单孔腹腔镜辅助阴式全子宫切除在临床报道相对少见，单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术利用人体自然腔道开展阴式子宫切除，可以减少在患者上体的切口，减轻对患者造成创伤［2］。本研究分析了单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术的效果，同时对手术后患者生存质量进行了分析，以期为临床提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年4月在阳江市阳东区人民医院行全子宫切除术患者60 例，纳入标准：（1）全子宫切除术适应证符合《妇产科学》（第9 版）中的标准［3］；（2）子宫增大<孕12 周；（3）在我院行单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术或传统阴式全子宫切除；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）不能配合随访调查者；（2）恶性肿瘤、肝肾功能障碍、血液系统疾病、急慢性感染等疾病；（3）有精神疾病史、腹部手术史。根据术式分为观察组（n=29）和对照组（n=31），本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

观察组：给予单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术，在脐轮正中行15～20 mm弧形切口，建立气腹后置入器械，探查患者盆腹腔后利用Triport2 孔分离，举宫器将子宫一侧暴露，电凝法将患者子宫圆韧带输卵管和卵巢固有韧带切除，同样方法处理对侧，对膀胱子宫反折腹膜分离，下推膀胱根据患者盆腔状况及术者的经验决定是否将处理子宫血管及主韧带、子宫骶韧带在腹腔镜下进行，建立外阴无菌手术区，消毒外阴，用丝线将双侧小阴唇分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，并将会阴皮肤与无菌巾缝合遮盖肛门，暴露宫颈放置阴道拉钩充分暴露术野显露宫颈切缘，环形切开宫颈部阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及阴道后壁间隙，处理主韧带、子宫骶骨韧带以及子宫血管，将子宫经阴道取出，缝合腹膜和阴道残端，冲洗盆腔后对脐部切口进行缝合。

对照组：给予传统阴式全子宫切除，麻醉满意后暴露患者宫颈，采用注水至宫颈外周分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱至膀胱反折腹膜，剪开患者阴道后壁，将宫颈间隙和直肠子宫反折腹膜分开，暴露子宫主韧带和骶韧带，离断血管将膀胱子宫反折腹膜剪开，对子宫体旁组织处理后对子宫附件和子宫圆韧带进行离断与缝合，取出子宫，关闭盆腹膜，缝合阴道壁。

1.3 调查方法

对患者开展随访，同时成立随访小组，按照研究中设计的问卷对患者采取电子信箱、微信、电话、家访等形式开展随访，将获取数据录入到计算机，同时将患者病例资料、基础信息数据等一并录入并进行分析。

1.4 检查方法

在手术前1 d 和术后3 d 抽取患者空腹静脉血3 mL，2 000 r/min离心30 min，离心半径5 mm，采用日立公司7600i 全自动生化分析仪对患者E2、LH 及FSH 浓度进行分析，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供，方法为电化学分析法。

1.5 判断工具

（1）负性情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）［3］评估患者焦虑情况，SAS 评分≥50 分为有焦虑，且分数越高，焦虑越严重，抑郁自评量表（SDS）［4］评估患者抑郁情况，SDS 评分≥53 分为有抑郁，且分数越高，抑郁越严重；（2）采用女性性功能量表（FSFI）［6］进行问卷调查，该量表共19 个条目，6 个维度，分为为性欲（2 项）、性唤起（4 项）、阴道润滑度（4 项）、性高潮（3项）、性生活满意度（3项）和性交痛（3项），总分为36 分，分数越低，性功能障碍越严重；（3）术后疼痛情况采用视觉模拟评分（VAS）评价，分数0～10分，分数越高，表明患者疼痛越严重。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料采用表示，t检验分析组间差异；计数资料采用百分率（%）表示，χ2检验分析组间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床一般资料比较

两组患者临床资料比较见表1，具有可比性。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups

2.2 两组手术情况比较

观察组手术时间、术后排气时间明显长于对照组（P<0.05）；观察组和对照组术中出血量、子宫重量和术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较Tab.2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.3 两组术后疼痛情况比较

观察组术后即刻、1 d 和3 d 时VAS 评分明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between two groups

2.4 两组手术前后SAS、SDS评分比较

观察组和对照组术后SAS、SDS 评分较术前降低（P<0.05）；观察组术后SAS、SDS 评分明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组手术前后SDS、SAS评分比较Tab.4 Comparison of SDS and SAS scores between two groups before and after surgery

2.5 两组手术前后FSFI评分比较

观察组手术前后FSFI 评分比较差异无统计学意义（P<0.05）；对照组术后3 个月FSFI 评分较术前有所降低（P<0.05）；观察组术后3 个月FSFI 评分明显高于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组手术前后FSFI评分比较Tab.5 Comparison of FSFI scores between two groups before and after surgery

2.6 两组手术前后E2、LH及FSH比较

观察组和对照组术后3 个月E2较术前降低（P<0.05），而LH 及FSH 较术前升高（P<0.05）；观察组术后3 个月E2明显高于对照组（P<0.05），而FSH 和LH明显低于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组手术前后E2、LH及FSH比较Tab.6 Comparison of E2，LH and FSH between two groups before and after surgery

2.7 两组并发症发生情况比较

观察组发生术后发热1 例，膀胱损伤1 例，并发症发生率为6.90%，对照组发生术后发热3 例，膀胱损伤2 例，阴道出血3 例，并发症发生率为25.81%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.616，P=0.106）。

3 讨论

子宫切除手术属于妇科最为常见的手术方式之一，是治疗妇科子宫良性疾病、癌前病变以及原位癌重要的治疗方法，近年来临床一直将手术创伤降至最低作为追求目的［7］。传统的手术方法会是开腹手术，操作技巧容易掌握，尤其是应用在存在盆腔重度粘连、广泛肿瘤手术困难时可以采用开腹手术，但是对患者造成的创伤较大，应激反应严重，而且切口较大，遗留有瘢痕，对于女性来讲不美观，术后患者疼痛较为严重，术后胃肠道功能恢复慢，并发症较高［8］。近年来腹腔镜技术的应用缩短了手术切口长度，对患者造成的创伤较小，但是存在腹部切口较多、镜头不稳定以及器械转换角度受限制等弊端，而且医师学习曲线较长，因此使得临床不断在微创领域进行探索与创新［9］。近年来外科领域发现肚脐是人体唯一与生俱来的瘢痕，脐部做一小切口术后的瘢痕可隐藏于脐部皱褶内，可以实现手术“无瘢痕”化特点，因此临床单孔腹腔镜技术得以形成［10］。

本研究分析了单孔腹腔镜手术应用在子宫切除术的作用，观察组手术时间、术后排气时间明显长于对照组，说明单孔腹腔镜技术操作复杂，因此手术时间会相应延长，而且单孔腹腔镜只在肚脐上行20 mm 切口，通过这个切口安装上特有的多通道转换器，所有的手术器械及光源设备均通过该入口进入腹腔，各设备之间形成了所谓的“筷子效应”，丧失了传统腹腔镜多个不同位置切口形成的操作三角，明显增加了手术难度，会导致手术时间延长，同以往研究结果一致［11］。本研究还发现观察组术后即刻、1 d 和3 d 时VAS 评分明显低于对照组，说明单孔腹腔镜技术可以显著减轻患者术后疼痛程度，这主要同该技术利用腹腔镜手术视野清晰，视觉放大可达10～15倍，缝合打结因有机械腕的协助变得简单容易，具有更高的精确性、更好的操控性，因此可以显著减轻患者疼痛程度。本研究还分析了患者负性情绪变化以及性功能评分变化，发现观察组术后SAS、SDS 评分明显低于对照组，且术后3个月FSFI评分明显高于对照组，说明了该技术由于具有微创，患者承受的心理和生理压力降低，术后受到手术影响更小，有助于患者心理健康恢复［12］。

本研究中观察组术后3 个月E2明显高于对照组，而FSH 和LH 明显低于对照组，提示了单孔腹腔镜技术有助于维持患者术后内分泌激素稳定，考虑单孔腹腔镜技术对患者机体形成的影响更轻微，更有利于维持体内激素平衡状态。本研究认为对于单孔腹腔镜手术应用时，一是对于肚脐切口选择应因人而异，切口形状无统一标准，原则是切口可完全隐藏于脐部［13］。是针对器械的碰撞及操作三角的丧失，应尽量减少镜头在腹腔内的移动，同时合理选择手术器械包括分离钳、剪刀等能够解决腹腔内操作三角建立，同时使所有操作器械均远离中心轴线，从而达到操作三角的建立［14］。三是针对单孔技术的不足临床要给予足够重视，手术操作容易受到患者体型影响，高度肥胖者或腹肌发达患者对术者操作造成了一定障碍，手术视野有限，因此并不适合开展，临床要合理选择手术病例［15］。

本研究分析了单孔腹腔镜技术在子宫切除术中的优势，可以显著减轻疼痛，改善术后患者心理状态，有助于术后患者体内内分泌系统稳定，因此单孔腹腔镜技术更能满足微创的要求，其具有良好的美容效果，为临床合理选择手术方法提供了依据，但是临床要注意由于该技术操作上的难点及手术器械的限制，单孔腹腔镜技术仍有待进一步发展，要求手术医师具有扎实的妇科临床基础，丰富的腹腔镜手术经验。而且本研究纳入病例数量少，还需要进一步扩充样本量、合理选择手术病例开展随机对照试验论证分析。

综上述所，单孔腹腔镜下辅助阴式全子宫切除术有较好的效果，患者负性情绪低，对患者性生活及卵巢功能影响小。