颈动脉内膜剥脱术治疗颈内动脉重度狭窄60例临床分析

刘 博，张宗强，何 博，侯文蛟

新疆伊宁市兵团四师医院神经外科，新疆 伊宁 835000

研究表明，颈内动脉狭窄（internal carotid stenosis，ICS）除了会加重缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）之外，还会导致认知功能的下降［1］。一般通过颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）等手术来进行治疗，其中CEA 被很多学者认为是治疗ICS 的首选术式。本研究通过分析120 例接受CEA 和CAS 的重度ICS患者的手术临床资料，分析该两种术式在治疗重度ICS患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年 3 月—2021 年 3 月 120 例重度 ICS 患者，入组标准：术前接受数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，且经检查确认狭窄程度≥75%［2］；一般情况良好；能够配合研究的进行；术前签署知情同意书。排除标准：有严重脑血管病史；有精神疾病史；术后有严重的并发症。所选患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各 60 例。观察组男 35 例，女 25 例；年龄 48～74 岁，平均年龄（61.35±5.72）岁；颈动脉狭窄程度：中度 31 例，重度 29 例。对照组男 29 例，女 31 例；年龄47～75岁，平均年龄（61.56±5.59）岁；颈动脉狭窄程度：中度27例，重度33例。

1.2 方法

对照组采用CAS 治疗，首先对于患者进行局部麻醉处理，并用心电监护仪监测患者的基本生命体征。然后使用Seldinger 法进行手术，基本方法是将穿刺针经股动脉进入后送入导丝，退出穿刺针时沿着导丝方向送入导管，置入导管后，利用影像设备对患者进行全脑血管造影，将导丝穿过患者狭窄部位使之进行扩张后直入合适的支架，调整支架的位置以确保支架可以覆盖患者的狭窄部位，待到狭窄部位扩张之后将导丝取出。

观察组采用CEA 治疗，先将患者进行全身麻醉后，然后气管插管，患者采取平卧并将颈肩部垫起约15°角，将头向对侧转向，使胸锁乳突肌充分显露，沿胸锁乳突肌前缘切开，将颈动脉进行分离，以1%利多卡因浸润封闭颈动脉窦以防止出现颈动脉窦反射造成心跳过缓和血压骤降。静脉注射肝素（1 mg/kg），5 min 后检测活化凝血时间（activated clotting time of whole blood，ACT），如果 ACT 超过200 s，则阻断颈内、颈外和颈总动脉，纵向切开颈总、颈内动脉，置入颈动脉旁路管，用剥离器小心地将增厚的内膜与外膜剥离。在完全清除增厚的内膜和斑块之后，用7-0 Prolene 滑丝固定颈内动脉远端内膜，避免术后内膜夹层的形成或发生翻转。用肝素水对管腔进行冲洗后，使用颈动脉补片进行补片成形术，于打结之前，将颈内动脉予以开放再进行阻断，打结之后，依次开放颈外、颈总和颈内动脉，再度检测ACT 并根据结果，静脉注射适量的鱼精蛋白对肝素进行中和。待切口不再渗血后，留置负压引流管，并对切口的各层进行缝合。手术后，仔细观察患者的病情变化，检查手术部位和引流管，血压应当保持正常或略微升高，若有术后轻微的血压升高无需进行处理，但若血压升高严重则需采取降压处理，防止颅内出血、脑水肿的发生。

比较两组患者治疗后认知功能、生存质量、临床疗效及术后并发症。

1.3 评价标准

蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）［3］进行评价，总分 0～30分，26～30 分为正常，18～25 分为轻度认知功能障碍，10～17分为中度认知功能障碍，<10分为重度认知功能障碍。生存质量采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）进行评价［4］，包含生理、心理、社会关系及环境4 个维度，各维度均为正向评分，得分越高表明患者生存质量越好。

临床疗效［5］：显效为患者脑部缺血状态明显改善且恢复较好，血管狭窄程度改善>84%；有效为较治疗之前相比，患者临床症状发生明显改善，60%≤血管狭窄程度改善≤84%；无效为患者经治疗后临床症状未改善或是血管狭窄程度改善<60%。临床总有效率=［（显效率+有效率）/总例数］×100%。

术后并发症：通过感染、再灌注、脑卒中、神经损伤、在狭窄四个方面进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 WHOQOL-BREF评分、MoCA评分

治疗前，两组 WHOQOL-BREF 评分、MoCA 评分无统计学差异（P>0.05）；治疗后，两组WHOQOLBREF 评分、MoCA 评分改善明显且观察组显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分、MoCA评分比较结果（，分）Tab.1 Comparison of WHOQOL-BREF score and MoCA score between two groups before and after treatment（，score）

表1 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分、MoCA评分比较结果（，分）Tab.1 Comparison of WHOQOL-BREF score and MoCA score between two groups before and after treatment（，score）

组别例数WHOQOL-BREF评分MoCA评分治疗前65.47±11.06 65.12±11.45 0.1703>0.05观察组对照组t值P值60 60治疗后83.25±12.58 74.54±12.89 4.6059<0.05 t值9.1469 4.2322 P值<0.05<0.05 t值3.6641 2.2001 P值<0.05<0.05治疗前20.64±5.53 20.32±4.58 0.3155>0.05治疗后24.07±4.69 22.12±4.38 2.3538<0.05

2.2 临床疗效

观察组临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者临床总有效率比较结果［n（%）］Tab.2 Comparison of total clinical effective rate between two groups［n（%）］

2.3 并发症总发生率

观察组并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症总发生率比较结果［n（%）］Tab.3 Comparison of total incidence rate of complications between two groups［n（%）］

3 讨论

缺血性脑血管病（ischemic ceebral vascular disease，ICVD）是一种神经系统多发性疾病，ICS是其重要发病原因，动脉粥样硬化是导致绝大多数ICS的主要风险因素，患者常出现短暂性脑缺血发作、黑朦，甚至卒中，其高致残率和高死亡率极大地威胁着患者的生命安全，对其家庭和社会也容易造成巨大的负担。因此，ICS的早期诊断和治疗对预防ICVD极为重要。研究表明［6］，ICS可引起认知功能障碍，而且狭窄程度愈高，认知功能障碍程度愈重，ICS的解除对认知功能障碍有明显的改善效果，并且，解除ICS时间越长，认知功能障碍的改善越明显。

重度ICS 用药物治疗的效果远不如手术。欧洲颈动脉外科试验（ECST）已经证明，CEA治疗ICS，对于认知功能障碍的改善效果明显优于单纯药物方案。CEA 通过清除增厚的颈动脉内膜斑块，从而可有效预防斑块脱落引起ICVD；临床对照研究［7］证明，相比CAS，CEA 可获得更佳的远期通畅率，因此被很多学者认为是治疗ICS 的首选术式。从本研究结果来看，治疗前，两组WHOQOL-BREF 评分、MoCA 评分无统计学差异（P>0.05）；治疗后，两组WHOQOL-BREF 评分、MoCA 评分改善明显且观察组显著高于对照组（P<0.05）；观察组临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）；观察组并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05）。综上所述，CEA 治疗重度ICS 的临床效果显著，可明显改善患者颈动脉血运，提升患者认知功能和生存质量，且通过该手术解除ICS 的时间越长，认知功能障碍和生存质量的改善效果越发明显。