LVIS支架辅助治疗颈内动脉-后交通动脉（ICA-PcoA）动脉瘤的回顾性分析

高 峰，杜海平

1.山东省单县东大医院神经外科，山东 菏泽 274300；2.山东省单县海吉亚医院神经外科，山东 菏泽 274300

颅内动脉瘤是一种致残率、致死率较高的脑血管疾病，是自发性蛛网膜下腔出血的首要病因，颈内 动 脉（internal carotid artery）- 后 交 通 动 脉（posterior communicating artery，ICA⁃PcoA）好发该病［1］。血管内治疗凭借着微创、安全、有效等优势目前应用较多，但由于多数颅内动脉瘤为宽颈或相对宽颈动脉瘤，术后易出现瘤颈残留、栓塞物移动及动脉瘤复发等问题，利用支架辅助能够顺应血管壁并与之紧密贴合，一定程度上解决了这一难题［2］。LVIS 是一种新型颅内自膨镍钛支架，金属覆盖率高达23%，性能介于传统激光雕刻型支架和密网支架之间，既能保证远期手术效果又有较好的血流导向作用［3］。本研究观察了 LVIS、Enterprise 及 Solitare 3 种支架辅助栓塞治疗的效果，以期为ICA⁃PcoA 提供适合的血管内治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2016年3月—2020年3月山东省单县东大医院神经外科收治的210例行支架辅助弹簧圈栓塞治疗的ICA⁃PcoA 动脉瘤患者为研究对象，入组前所有患者均根据载瘤动脉血管直径、瘤颈宽度、载瘤动脉血管走行与迂曲程度选择辅助支架。纳入标准：经CTA、DSA等影像学检查确诊为颅内破裂动脉瘤，需要植入支架辅助治疗的病例；介入治疗发生在颅内破裂动脉瘤发病后72 h 内的病例。排除标准：未破裂动脉瘤、多发动脉瘤病例；开颅与介入联合治疗病例。70 例采用LVIS 支架（LVIS组），其中男性 42 例，女性28 例，平均年龄（48.1+5.3）岁，21 例合并蛛网膜下腔出血（Hunt⁃Hess 分级为Ⅰ～Ⅱ级11 例，Ⅲ～Ⅳ级10 例），动脉瘤分型为囊状宽颈动脉瘤65 例，夹层动脉瘤5 例，动脉瘤位置为前循环62 例，后循环8 例，动脉瘤直径<5 mm 18 个，5～15 mm 26 个，>15 mm 26 个。70 例采用Solitare 支架（Solitare 组），男性 40 例，女性 30 例，平均年龄（50.2±5.7）岁，20 例合并蛛网膜下腔出血（Hunt⁃Hess 分级：Ⅰ～Ⅱ级10 例，Ⅲ～Ⅳ级10 例），动脉瘤分型为囊状宽颈动脉瘤65 例，夹层动脉瘤5例，动脉瘤位置为前循环63 例，后循环7 例，动脉瘤直径<5 mm 17 个，5～15 mm 27 个，>15 mm 26 个。70 例采用 Enterprise 支架（Enterprise 组），男性 41例，女性29 例，平均年龄（49.4±4.8）岁，20 例合并蛛网膜下腔出血（Hunt⁃Hess 分级：Ⅰ～Ⅱ级 11 例，Ⅲ～Ⅳ级9 例）；动脉瘤分型为囊状宽颈动脉瘤64例，夹层动脉瘤6 例；动脉瘤位置为前循环63 例，后循环7例；动脉瘤直径<5 mm 16个，5～15 mm 27个，>15 mm 27 个。各组一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或者家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前2～3 h 口服负荷剂量双联抗血小板聚集药物，即阿司匹林300 mg＋氯吡格雷225 mg，不能经口服药物者予留置胃管，经鼻饲给药。全麻，平卧位，2 000～4 000 U 全身肝素化抗凝，确保部分活化凝血酶原时间在150～200 s，1 h后减半追加，1 000 U 量维持。采用Seldinger法穿刺股动脉，进行6F 动脉鞘的置入，行全脑DSA 明确动脉瘤位置、大小、形态，选取合适的角度进行超选3D-DSA，测量瘤体、瘤颈及载瘤动脉宽度，选择合适的弹簧圈和支架（LVIS、Enterprise 及Solitare），支架长度≥瘤颈7 mm［4］。采用 14（Stryker，USA）微导丝引导，将支架微导管送入载瘤动脉远端，将21 微导管（MicroVention，USA）送入动脉瘤腔内，再根据动脉瘤相关测量值，Solitare 支架采用“压缩支架”、Enterprise支架采用“灯笼”技术、LVIS支架组给予平直缓慢释放支架，覆盖部分、大部分或全部动脉瘤颈。选用合适弹簧圈成篮、填塞、收尾。术后即刻进行DSA 判断支架的贴壁性及支架在血管内的展开情况。阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）双抗治疗3 个月（动脉瘤破裂者双抗2 个月），随后阿司匹林单独服用1年。

1.3 观察指标

比较各组支架置入成功率，根据即刻DSA 结果按Raymond 标准进行分级：完全填塞为1级，瘤颈显影为2 级，瘤体显影为3 级，术后6 个月复查。分别于术前及术后6 个月采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）、日常生活活动能力量表（BI 指数）评价预后。统计术中及术后早期并发症发生率，包括血管内治疗过程中发现的血管痉挛、血栓形成、支架移位、弹簧圈移位、术后再出血等。随访至术后1年，统计动脉瘤复发率，复发定义为同一病人随访造影对比术后即刻造影的Raymond分级降级，包括从完全栓塞降为瘤颈残留或不全栓塞，从瘤颈残留变为不全栓塞。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对本研究所有数据进行分析和处理。计量资料用表示，组间比较采用方差分析及t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。存在理论频数小于5的采用Fisher精确概率法，等级资料采用秩和检验，以α=0.05作为检验标准。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组支架置入成功率比较

LVIS 组支架置入成功率为92.86%（65/70），Solitare 组支架置入成功率为100.0%（70/70），Enterprise 组支架置入成功率为97.14%（68/70），7例失败原因均为输送不到位，二次置入成功。LVIS组、Solitare 组和Enterprise 组支架置入成功率差异无统计学意义（χ2=1.032，P=0.479）。

2.2 各组术后即刻、6个月Raymond分级情况比较

LVIS 组术后即刻、术后 6 个月 Raymond 分级情况优于Solitare 和Enterprise 两组，差异有统计学意义（P<0.05），Solitare 组与Enterprise 组术后即刻、术后6 个月Raymond 分级差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 各组术后即刻、6个月Raymond分级情况比较［n（%）］Table 1 Comparison of Raymond grading immediately and 6 months after operation among different groups［n（%）］

2.3 各组治疗前后mRS、BI指数比较

术后3个月，各组mRS 0～2分所占比例及BI指数评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 个月，LVIS 组 mRS 0～2 分所占比例、BI 指数评分均高于术后 3 个月、Solitare 组和 Enterprise 组，差异有统计学意义（P<0.05），Solitare组和Enterprise组上述指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 各组治疗前后mRS、BI指数比较（）Tab.2 Comparison of mRS and BI index before and after treatment among different groups（）

表2 各组治疗前后mRS、BI指数比较（）Tab.2 Comparison of mRS and BI index before and after treatment among different groups（）

注：与术后3个月相应值相比，1）P<0.05；与Enterprise组术后相应值相比，2）P<0.05。

组别LVIS组Solitare组Enterprise组统计量P值例数70 70 70术后6个月78.3±9.81）2）61.2±7.91）62.7±9.51）F=13.913<0.001 mRS 0～2分占比/%术后3个月21(30.00)18(25.71)16(22.86)χ2=0.223 0.945 BI指数/分术后6个月70(100.0)1）2）52(74.29)1）53(75.71)1）χ2=9.194 0.012术后3个月43.6±8.5 41.6±7.6 44.3±7.1 F=2.674 0.056

2.4 各组手术并发症及复发率比较

LVIS 组并发症发生率（7.14%，5/70），均为术中血栓形成，Solitare 组为（24.29%，17/27），其中2 例为术中破裂出血，6 例为术中血栓形成，9 例为血管痉挛，和 Enterprise 组为（21.43%，15/70），其中 5 例为术中血栓形成，10例为血管痉挛，无统计学意义（χ2=4.162，P=0.087）。术中破裂出血后立即用鱼精蛋白中和肝素，血栓形成患者通过导引导管注入盐酸替罗非班后远端血管显影或者微导丝机械碎栓，血管痉挛患者术中予罂粟碱。

LVIS 组的复发率（4.29%，3/70）低于 Solitare（18.57%，13/70）组和Enterprise 组（22.86%，16/70），无统计学意义（χ2=5.154，P=0.084）。复发患者行第2次栓塞术。

3 讨论

20世纪90年代以来，由于支架辅助弹簧圈技术的成熟，使血管内介入治疗在颅内动脉瘤中的应用更为广泛，其安全性和有效性也逐渐超越了开颅手术，成为神经外科医师首先考虑的治疗方法［5-6］。支架辅助栓塞治疗机制是通过支架良好的顺应性和贴壁性来支撑弹簧圈，使其更致密的填塞瘤腔，有效改变动脉瘤内的血流动力学，产生良好的隔离效果，加速动脉瘤内血栓形成，促进瘤颈部新生内皮覆盖，达到载瘤动脉的血运重建［7］。

LVIS/LVIS Jr 的设计理念是“血流导向”，实现了从传统支架的载瘤动脉血运重建到新型支架改变血流方向的飞跃，将进入瘤腔的涡流变为层流，减轻血流对瘤腔的冲击力，进而降低动脉瘤再次破裂风险［8-9］。在本研究中，LVIS 组的 70 例患者术后均未出现动脉瘤再次破裂，而Solitare 组和Enterprise组均有该事件发生。此外，LVIS的网眼直径仅为1 mm，有效解决了二代支架的弹簧圈逸出问题［10-11］。在辅助栓塞效果方面，LVIS 的金属覆盖率比Enterprise 和Solitaire 更有效的保证致密栓塞，同时可促进瘤腔血栓形成和瘤颈内皮细胞覆盖，即使术后即刻未形成完全填塞，也会在复查时得到显著改善［12］。LVIS 还具有根据瘤颈情况改变自身扩张状态的性能（灯笼技术），可进一步加强致密栓塞效果［13］。本研究中 LVIS 组术后即刻 Raymond 分级情况优于Solitare 和Enterprise 两组，差异有统计学意义（P<0.05），术后6 个月相比于术后即刻有进一步改善，同时也优于术后6 个月的Solitare、Enterprise两组，差异有统计学意义（P<0.05），这些数据均充分体现了LVIS良好的辅助栓塞作用，有了支架网孔结构对动脉瘤颈的覆盖及支撑，使得瘤腔内的弹簧圈被限制凸入载瘤动脉，既保证载瘤动脉通畅，又使动脉瘤栓塞致密。在降低动脉瘤复发方面，LVIS 也更具优势，本研究LVIS 组术后1 年内动脉瘤复发率明显低于 Solitare 组和 Enterprise 组，与 LVIS 支架独特的血流导向作用，自身的支撑力对载瘤动脉与动脉瘤之间的血流角度带来了变化有关，且良好的金属覆盖率和促进瘤颈愈合性能也能够有效防止动脉瘤的复发［14］。因此，LVIS 组 mRS 0～2 分占比、BI指数评分更高，术后恢复更好。

但由于LVIS支架的金属覆盖率高，在支架植入过程中对载瘤动脉内膜的损伤更严重，容易造成术中血栓形成和术后载瘤动脉内狭窄［15］，本研究中LVIS组的5例急性血栓事件均与之有关。为降低该风险，应注意以下几点：（1）术前详细评估目标血管的弯曲度，以便选取更合适的支架释放方式，确保支架打开良好；（2）根据载瘤动脉近端、远端及瘤颈直径等综合指标判断支架直径，但要以远端为主［16］；（3）操作过程中动作宜缓慢、轻柔，尽量减少对载瘤动脉内膜的损伤和由此引起的血流动力学改变；（4）手术前后严格执行抗血小板和抗凝治疗。此外，研究中发现对于复杂的动脉瘤类型，比如夹层动脉瘤，应用LVIS 颅内支架取得了很好的效果，术后复发及并发症发生率较低，但是差异无统计学意义，此外，研究中3组患者术后3个月mRS 0～2分占比均≤30.0%，可能与病例数较少、均为颅内破裂动脉瘤有关，因此，仍需扩大样本量，进一步观察其长期疗效及安全性。

综上所述，LVIS 支架辅助栓塞治疗对ICAPcoA 动脉瘤的栓塞效果好，安全性高，复发率低，但要注意术中血栓形成和术后载瘤动脉狭窄。