人血白蛋白联合呋塞米治疗老年肝硬化腹水临床效果及对PRA、GFR、MAP 影响研究

刘玉玲

新乡市传染病医院，新乡 河南 453000

肝硬化是多种原因反复作用形成的慢性进行性弥散性肝损害，多发于老年人群，随病情进展，多数患者会出现低白蛋白血症，造成肝硬化腹水［1］。肝硬化患者产生腹水症状属于慢性肝病恶化重要标志，提示预后较差，1 年病死率达15%，而5 年病死率高达44%［2］。目前，临床多采用利尿剂进行基础治疗，呋塞米属于临床常用利尿剂，可快速排钠，维持血钾浓度正常［3］。另研究报道，肝硬化患者血白蛋白水平低于30 g/L 时常伴腹水，血白蛋白水平高于40 g/L 时极少发生腹水，且门静脉高压伴腹水者血浆胶体渗透压一般＜20 mm Hg［4］。国际腹水组织推荐，肝硬化患者腹腔穿刺放液5～6 L 后，再每清除1L 腹水时，需输注人血白蛋白6～8 g［5］。基于此，本研究选取老年肝硬化腹水患者106 例作为研究对象，旨在探究人血白蛋白联合呋塞米的治疗效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月至2019 年12 月新乡市传染病医院收治的老年肝硬化腹水患者106 例作为研究对象，随机数字表法分为观察组（n=53）与对照组（n=53）。观察组：男28 例，女25 例；年龄（73.10±5.11）岁，年龄范围60～86 岁；病程（10.01±2.33）个月，病程范围3～18 个月；腹水分级：2 级（中量腹水，明显中度对称性腹部膨隆）30 例，3 级（严重腹水或大量腹水，显著腹部膨隆）23 例；合并症有高血压13 例，糖尿病9 例，冠心病5 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。对照组：男29 例，女24 例；年龄（73.86±5.24）岁，年龄范围60～87 岁；病程（10.48±2.41）个月，病程范围3～20 个月；腹水分级：2 级32 例，3 级21 例；合并症有高血压11 例，糖尿病10 例，冠心病4 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。两组性别、年龄、病程、腹水分级、合并症等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）存在腹围增大、腹胀及肝病病史，腹部叩诊移动性浊音或浊音阳性，结合腹部CT、超声检查确诊为肝硬化腹水，符合《中国非酒精性脂肪肝并诊疗指南》［6］对肝硬化的诊断标准；（2）年龄≥60 岁；（3）入选前1、4 周限制水钠摄入，并卧床休息，观察腹水变化；（4）影像学探查≥100 mL 腹水；（5）知情并签署研究同意书。

1.2.2 排除标准（1）顽固性腹水者；（2）心脏衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭者；（3）肝肾综合征者；（4）肝癌或其他恶性肿瘤者；（5）肝性脑病者；（6）胃食管静脉曲张破裂出血、消化道出血或血管内凝血者；（7）真菌或细菌感染者，包括自发性细菌性腹膜炎；（8）通过限制水钠摄入和卧床休息腹水好转或消失者；（9）对本研究药物过敏者［7］。

1.3 方法

入院后指导患者卧床休息，控制饮食，限制水钠摄入量，必要时进行腹腔穿刺；同时给予利尿、保肝治疗。在此基础上给予两组不同用药方案。

1.3.1 对照组给予呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32021428，规格：20 mg）治疗，口服，起始剂量20～40 mg，1 次/d；根据病情变化，必要时7～9 h 后追加剂量20～40 mg，至症状得到改善，每日最大剂量不超过100 mg，连续用药4 周。

1.3.2 观察组在对照组基础上静脉滴注人血白蛋白（奥地利BaxterAG，批准文号S20160018），起始剂量10 g/次，根据腹水情况，可增加用药剂量，每日最大剂量不超过60 g，1 次/d，连续用药4 周。

1.4 观察指标

（1）两组临床疗效。显效：肢体水肿、腹水等症状消失或明显减轻，每日尿量＞1 200 mL，腹围、体质量、腹水恢复正常，电解质及肾功能恢复正常，保持稳定＞3 个月；有效：肢体水肿、腹水等症状好转，超声显示较治疗前腹水减少＞50%，腹胀减轻，每日尿量1 000～1 200 mL，腹围减小＞5 cm，体质量降低＞2 kg，电解质及肾功能基本正常，保持稳定1～3 个月；无效：未达上述标准。显效、有效计入总有效［8］。（2）两组治疗前后相关指标，包括腹水消退时间、24 h 尿量。（3）两组治疗前后血清指标［血浆肾素活性（PRA）、肾小球滤过率（GFR）、平均动脉压（MAP）］变化。（4）两组不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，观察组总有效率88.68%高于对照组62.26%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较［例（%）］

2.2 治疗指标

治疗前，两组24 h 尿量相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后两组24 h 尿量高于治疗前，且观察组高于对照组，观察组腹水消退时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗指标比较（）

表2 两组治疗指标比较（）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

2.3 血清指标

治疗前，两组PRA、GFR、MAP 水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，两组PRA、GFR、MAP 水平优于治疗前，且观察组PRA 水平低于对照组，GFR、MAP 水平高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清检查指标比较（）

表3 两组血清检查指标比较（）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

2.4 不良反应

观察组不良反应发生率9.43%与对照组7.55%相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应比较［例（%）］

3 讨论

目前，肝硬化腹水治疗方案是临床较为关注的问题，腹水产生主要因内源性血管活性系统失衡所致［9］。肝硬化患者肾功能出现异常，造成外周动脉、内脏动脉血管扩张，进一步激活内源性系统，如肾素-血管紧张素系统（RAAS）、交感神经系统，导致肾脏血管收缩和水钠潴留［10-11］。目前，利尿剂是治疗肝硬化腹水主要用药，呋塞米是临床常用利尿剂，能快速排钠，保持正常血钾浓度，减轻腹水症状［12］。

研究报道，肝硬化腹水患者血清PRA 水平异常，GFR 低下，而RAAS 系统是造成水钠潴留，诱发腹水形成重要因素［13-14］。因此，阻断肝硬化腹水发病机制是重要环节，对减轻腹水，抑制肾功能减退具有重要作用。近年来，PRA、GFR 在肝硬化腹水患者血流动力学调节中的作用备受关注，肾脏血流动力学在肾脏损害、肾功能调节中具有关键性作用，上述血管活性物质及肾小球滤过功能异常变化对肾功能造成严重影响，而肾功能障碍可加重腹水［15-16］。目前，针对顽固性腹水，临床主要采用腹穿放液联合人血白蛋白注射治疗，取得一定疗效。传统观点认为，人血白蛋白主要通过血容量扩张发挥疗效，而近年研究发现，人血白蛋白除经典扩容外，还可通过降低毛细血管通透性、生物吸附等机制发挥作用［17］。

本研究将人血白蛋白联合呋塞米应用肝硬化腹水患者，结果发现，治疗4 周后观察组总有效率、24 h 尿量高于对照组，腹水消失时间短于对照组，可见人血白蛋白辅助利尿剂能促进排尿，减少水钠潴留，加速腹水消失，提高治疗效果。人血白蛋白在治疗肝硬化腹水过程中，其疗效与扩容相关，即通过循环血量发挥治疗作用。此外，机体输注人血白蛋白可通过扩容作用，进一步抑制RAAS、SNS激活，控制大量腹水所致全身血流动力学紊乱，进而改善血流动力学，扩张血管，排钠利尿，减少水钠潴留，减轻腹水症状［18］。本研究显示，治疗4周后观察组血清PRA 水平低于对照组，GFR、MAP高于对照组，可见人血白蛋白联合呋塞米能改善RAAS 系统，保持血流动力稳定，减轻腹水。此外，本研究显示，两组不良反应相比差异无统计学意义，可见在利尿剂基础上加用人血白蛋白不会明显增加不良反应，患者耐受性良好。

综上所述，人血白蛋白联合呋塞米能提高老年肝硬化腹水患者临床疗效，增加排尿量，缩短腹水消退时间，改善血流动力学，减轻肾功能损害及减退。