内镜下黏膜切除术对早期胃癌患者肿瘤切除率、血清PG、CA125水平的影响

陈敬成 肖小梅

胃癌是临床病死率较高的消化道恶性肿瘤[1-2]。国家癌症中心统计发现，2015 年我国胃癌死亡49.80 万例，仅次于肺癌[3]。早期胃癌（EGC）癌组织仅局限于黏膜层和黏膜下层，采用根治术治疗，病灶切除率较高，预后良好[4]。近年来，随着手术治疗微创化、精准化及个体化理念的提出，胃癌根治术由传统的开腹手术，转变为单孔或多孔腹腔镜治疗，手术切除范围也由全胃切除、2/3 以上的远端胃切除缩小为保留幽门的胃切除、近端胃切除及局部胃切除等，淋巴清扫范围也由标准的D2清扫调整为D1或D1+，最大限度地保留胃部解剖结构，提高患者的术后生活质量[5-6]。内镜下黏膜切除术（EMR）是目前治疗EGC 及癌前病变的重要手段，该术具有术野清晰、并发症少的优势[7]。本研究旨在分析EMR 与保留幽门胃切除术对EGC 患者肿瘤切除率及血清PG、CA125 水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年5 月-2021 年6 月于井冈山大学附属医院就诊的120 例早期胃癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经临床胃镜、CT、病理组织诊断等检查确诊，并符合文献[8]中早期胃癌诊断标准，癌组织仅限于胃黏膜层或黏膜下层的胃癌；（2）年龄20～70 岁；（3）参考文献[8-9]符合胃癌内镜下切除术适应证，①病灶≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌；②胃黏膜高级别上皮内瘤变；③病灶位于胃中部1/3，无远端转移，且病灶边缘距幽门距离＞4 cm。排除标准：（1）癌组织浸润肌层或麻醉不耐受者；（2）合并心、肝、肾等严重功能不全者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）患有精神疾病或凝血功能障碍者；（5）入组前接受胃癌放/化疗治疗者。将120 例患者根据手术方法分为观察组（n=70）和对照组（n=50）。该研究经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用保留幽门胃切除术治疗：术前明确原发病灶位置、大小、浸润程度及转移情况；患者取仰卧位，常规麻醉，选取剑突至脐上为切口区域，在距离病灶上缘5 cm 做胃近端切割线，在距离幽门括约肌侧缘3 cm 做远侧端切割线，尽量保留胃窦长度，同时保留幽门支神经、腹腔支、肝支迷走神经；合并No.5、No.6 组淋巴结转移者，以胃网膜右动脉为起始部，以廓清或不廓清方法行淋巴结清扫，避免损伤迷走幽门支神经；合并其他部位淋巴结转移者，采用D1或D1+淋巴结清扫；部分胃切除术完成后，采用可吸收线行残胃端端吻合，注意电凝止血，创面喷洒硫糖铝混悬凝胶，将切除组织送检；术后给予患者常规抗感染、饮食指导等干预。

1.2.2 观察组 应用EMR 术治疗：患者取侧卧位，常规麻醉，腹腔镜下于病灶边缘0.5 cm 处做间隔0.2 cm 的电凝标记，在标记点周围以0.9% 氯化钠溶液行多点黏膜下注射，使病灶充分隆起；退出内镜，于内镜前端安装透明帽，置入高频圈套器；再次进镜，利用负压持续吸引将病灶黏膜吸入透明帽内，确保电凝标记点内组织清除吸引完全后，停止负压吸引，收紧圈套器，行病灶电凝切除；较大的病灶采用分次切除方法，病灶切除完毕后，检查创面情况，电凝止血，并于创面喷洒硫糖铝混悬凝胶，将切除组织送检；术后给予EMR 术常规护理。

上述两组患者均由同组经验丰富的医师施术；所有患者出院后仍采用质子泵抑制剂及幽门螺杆菌根除药物治疗，叮嘱患者每3 个月进行镜检复查。

1.3 观察指标与评价标准（1）比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间；（2）成功切除病灶后，进行组织病理检验，统计两组肿瘤切除率。①完全切除：术后病理学检查显示病灶标本边缘无癌变组织残余，无血管淋巴浸润，病变侵犯深度未超过黏膜肌以下500 μm[10]；②基底病灶残余：术后6 个月内原切除部位以及周围1 cm 发现肿瘤病灶[10]；（3）分别于术前1 d 及术后30 d 时留取两组患者清晨空腹静脉血，3 500 r/min 离心5 min，取上清采用酶联免疫吸附法检测血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平，计算PGⅠ/PGⅡ，得到PGR；采用电化学发光法检测血清糖类抗原125（CA125）水平；（4）比较两组术前1 d 及术后6 个月时的体重指数（BMI）及血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）水平；（5）比较两组术中急性出血，迟发性出血、穿孔等围手术期不良事件发生率。急性出血指术中活动性渗血或喷射性出血，内镜下止血困难，需中断手术和/或采用输血治疗。迟发性出血指内镜术后出血，需进行内镜下止血，迟发性出血患者至少具备以下2 项症状：①黑便、呕血、头晕；②内镜治疗前后血红蛋白下降20 g/L 以上；③内镜下治疗前后血压下降20 mmHg 以上；④胃镜检查提示术后溃疡出血。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 处理数据，两组围手术期指标、血清PG、CA125 水平、营养指标等计量资料采用（）表示，组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对样本t 检验；两组手术切除率及围手术期不良事件发生情况等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男30 例，女20 例；年龄22～70 岁，平均（52.25±16.33）岁；病灶直径1.0～2.9 cm，平均（1.90±0.64）cm。观察组男39 例，女31 例；年龄20～68 岁，平均（51.13±15.02）岁；病灶直径1.3～3.0 cm，平均（1.92±0.53）cm。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术时间及住院时间均短于对照组、术中出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组肿瘤切除率比较 观察组患者共切除70 个病灶，对照组患者共切除50 个病灶，两组完全切除率及基底病灶残余率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肿瘤切除率比较[例（%）]

2.4 两组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比较 两组术前1 d 时血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d 时两组血清PGⅠ、PGR 水平较术前1 d 均显著升高，血清PGⅡ、CA125 水平较术前1 d 显著降低（P＜0.05），两组术后30 d 血清PGⅠ、PGR 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后30 d 血清PGⅡ、CA125 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比较（）

表3 两组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比较（）

*与术前1 d 比较，P＜0.05。

2.5 两组营养指标比较 两组术前BMI、Hb 及TP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月时，两组上述指标较术前1 d 均明显升高，且观察组均显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组营养指标比较（）

表4 两组营养指标比较（）

*与术前1 d 比较，P＜0.05。

2.6 两组围手术期不良事件比较 两组术中急性出血、迟发性出血、穿孔及切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组餐后恶心、呕吐发生率显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.325，P=0.038），见表5。

表5 两组围手术期不良事件比较[例（%）]

3 讨论

保留幽门胃切除术于1967 年被首次报道，日本学者Maki 等[11]将其应用于良性胃溃疡治疗，发现患者的近期及远期预后均良好。而后随着改良胃切除术的提出，保留幽门胃切除术得以在EGC 的治疗中开展，并逐渐获得认可[12]。由于保留幽门胃切除术需要保留胃窦的神经及幽门下区的血供，因此要求临床医师切除肿瘤的同时，注重胃功能保护，手术耗时长，施术要求高[13]。EMR 操作的原理相对简单，内镜下通过多点黏膜下注射使黏膜层与肌层分离，而后对病灶组织行负压吸引，并采用电刀切除[14]。与保留幽门胃切除术相比，EMR 操作时间短、出血量少，利于术后恢复。

保留幽门胃切除术可保护迷走神经及幽门结构，保留胃部生理功能[15]；EMR 可降低病灶周围组织损伤、促进术后康复[16]，但上述两种术式是否可彻底根除病灶，保证预后是临床医患共同关注的焦点。本研究中经术后病理组织检验显示，观察组病灶完全切除率为72.86%，对照组病灶完全切除率为84.00%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明EMR 与保留幽门胃切除术均可有效切除EGC病灶。对两组患者跟踪随访6 个月发现，观察组基底病灶残留率为8.57%，对照组为4.00%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，上述两种术式在病灶切除率及术后6 个月复发方面效果相近。PG 包括PGⅠ和PGⅡ两种类型，PGⅠ主要由胃底主细胞分泌，PGⅡ由全胃黏膜层腺体分泌[17]。胃癌发生时，致癌因子可影响胃底主细胞功能，故EGC 患者血清PGⅠ水平明显降低[18]。PGR 是PGⅠ与PGⅡ的比值，可评估胃黏膜腺体功能及胃壁细胞活性[19]。CA125 是筛查EGC 的敏感标志物，可有效反映患者肿瘤负荷状态[20]。本研究显示，两组术后30 d 时的血清PGⅠ、PGR 水平较术前1 d 均显著升高，血清PGⅡ、CA125 水平较术前1 d 均显著降低，且两组PGⅠ、PGR 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组PGⅡ、CA125 水平比较无显著差异（P＞0.05）。这是由于，EMR 与保留幽门胃切除术均可有效切除病灶，抑制癌症，稳定CA125 水平；与EMR 相比，对照组患者进行局部胃体切除，影响PGⅠ的分泌水平，而PGⅡ可在胃体中广泛表达，故水平相对稳定。

本研究还就两组患者术后营养状况进行探究，发现观察组术后6 个月时的BMI、Hb 及TP 水平均显著高于对照组（P＜0.05）。这得益于EMR 仅切除病灶组织，保留完整胃部解剖结构及生理功能的优势[21]。术后不良事件跟踪回访显示，观察组患者餐后恶心、呕吐的发生率为8.57%，显著低于对照组的22.00%（P＜0.05），EMR 术可有效保留胃部解剖结构，有利于术后对营养物质的消化吸收。另外，本研究还发现，两组术中急性出血、迟发性出血、穿孔、切口感染不良事件的发生率无显著差异（P＞0.05），说明EMR 与保留幽门胃切除术治疗EGC 安全可靠。

综上所述，EMR 术与保留幽门胃切除术治疗EGC 均可有效切除病灶，恢复机体CA125 水平，但前者具有明显的微创优势，在减少手术时间、降低术中出血、纠正血清PG 水平及提高术后营养状态方面效果更佳。本研究为EGC 的内窥镜治疗积累临床经验：术前应充分评估患者病灶大小、浸润程度，利于手术操作，减少术中出血；若进行多点黏膜下注射后无法使病灶隆起，则病灶多侵犯固有肌层，应终止EMR，转保留幽门胃切除术；锯齿形一次性圈套器可更好的锁定病灶，利于准确切除。本研究分别给予患者EMR 及保留幽门胃切除术干预，为当前EGC 的临床治疗提供有价值参考，但存在诸多不足：为单中心临床设计，研究样本量较少，仅探究两组患者术后6 个月的病灶残余情况，缺乏远期生存资料，故研究结论局限性明显，需后续补足。