关节镜下钢板内固定术联合植骨融合对胫骨平台粉碎性骨折患者膝关节功能的影响

黄林彪 王琪 王徐龙 王瀚章

胫骨平台粉碎性骨折是临床常见创伤性骨折的一种，多因直接或间接暴力直接作用于胫骨平台引发，伴有半月板、韧带、软组织等损伤，治疗难度相对较大[1]。当前，临床上多选择通过手术对胫骨平台粉碎性骨折展开治疗，关节镜下钢板内固定术为常用术式，可在一定程度上对骨折进行复位，促进骨折愈合[2]。然而，胫骨平台处于关节内部，解剖结构复杂程度较高，且胫骨平台粉碎性骨折多有骨内软骨组织、关节内外骨组织损伤合并，单独行钢板内固定术治疗可能导致部分碎裂骨折块无法复位，影响骨折愈合、膝关节功能恢复[3]。植骨融合通过在骨折断端包埋自体骨骼，可为胫骨平台提供稳定的支撑，并对接骨折断端，促进骨折面顺利闭合，降低相关不良事件风险[4]。近年来，本院通过关节镜下钢板内固定术与植骨融合联合的方案对胫骨平台粉碎性骨折展开治疗，并以2019 年5 月-2021 年5 月接收的78 例患者为对象探讨此方案的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2021 年5 月在张掖市第二人民医院接受治疗的78 例胫骨平台粉碎性骨折患者，纳入标准：（1）经CT、MRI 等影像学检查确诊为胫骨平台粉碎性骨折；（2）单侧、开放性骨折；（3）年龄＞18 岁，且＜60 岁；（4）手术指征明确。排除标准：（1）陈旧性、病理性骨折；（2）同时存在其他部位骨折、严重创伤；（3）合并严重基础性疾病、脏器功能障碍及恶性肿瘤；（4）伤前存在严重膝关节疾病；（5）妊娠期、哺乳期女性。按不同治疗术式分为对照组和观察组，每组39 例。患者均知情同意本研究，本院医学伦理委员会已审批通过了此项研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行关节镜下钢板内固定治疗：麻醉后，调整患者姿势为仰卧位，通过气囊止血带对患肢大腿上1/3 处实施压迫止血，常规予以消毒铺巾后，依据术前影像学检查结果，作4 cm 左右切口于前外侧、前内侧，或后外侧、后内侧，将关节镜置入，探查关节腔，对骨折具体情况进行观察，了解胫骨平台骨折移位、软骨损伤等情况。行清创处理，并彻底止血后，对半月板进行一期缝合，在关节镜直视下仔细对碎裂骨折块进行解剖复位，通过克氏针进行临时固定，置入塑形钢板，于C 型臂X 线机下观察达到满意的复位位置后，通过螺钉实施固定，再次通过C 型臂X 线机下观察，达到满意固定复位效果后，处理切口，术毕。

1.2.2 观察组 通过关节镜下钢板内固定术与植骨融合联合方案治疗：行与对照组一致的关节镜下钢板内固定治疗，骨折复位环节，取自体髂骨，通过探针探查关节面下骨缺损情况，根据触到“压石感”或“压气球感”精准在关节面下缺损处植骨，并采用锁定钢板进行固定。完成后通过C 型臂X 线机下观察，达到满意固定复位效果后，处理切口，术毕。术后，两组均于切口处放置引流管，行48～72 h 的负压引流，并展开常规镇痛、抗感染、预防下肢静脉血栓等治疗，术后1 周开始指导患者展开患肢肌肉收缩训练，随后逐渐过渡至主动、负重训练。

1.3 观察指标与判定标准（1）骨折复位情况。术后3 d，摄取膝关节正侧位片，通过Rasmussen 胫骨平台解剖学评分予以两组复位质量评价：①关节面塌陷。无计6 分，＜5 mm 计4 分，6～10 mm 计2 分，＞10 mm 计0 分。②平台增宽。无计6 分，＜5 mm计4 分，6～10 mm 计2 分，＞10 mm 计0 分。③成角畸形。无计6 分，＜10°计4 分，10°～20°计2 分，＞20°计0 分[5]。（2）术后疼痛与恢复时间。术后7 d、3 个月，通过视觉模拟评分法（VAS）评价两组术后疼痛情况，并记录两组骨折愈合、完全负重的时间。VAS 介于0～10 分，得分越高，疼痛越明显[6]；骨折愈合为行X 线片检查可见骨折线已经模糊或者完全消失[7]；完全负重为在不依赖外力情况下能够正常行走[8]。（3）不良事件发生情况。统计两组术后感染、内固定移位、骨折愈合不良、膝关节僵直、下肢静脉血栓、下肢力线不良等不良事件发生情况。（4）膝关节功能。术前、术后6 个月，通过美国特种外科医院膝关节评分（HHS）评价两组膝关节功能，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、稳定性（10 分），得分越高，膝关节功能越好[9]。

1.4 统计学处理 所得数据处理以SPSS 20.0 进行，计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21 例，女18例；年龄23～52 岁，平均（37.50±8.76）岁；致伤原因：交通意外17 例，高处坠落11 例，摔倒5例，重物砸伤4 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型19 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型5 例。观察组男22 例，女17 例；年龄23～51 岁，平均（37.02±8.79）岁；致伤原因：交通意外18 例，高处坠落10 例，摔倒4 例，重物砸伤5 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型20 例，Ⅴ型14 例，Ⅵ型5 例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组骨折复位情况比较 术后3 d，观察组关节面塌陷、平台增宽、成角畸形评分均比对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组骨折复位情况比较[分，（）]

表1 两组骨折复位情况比较[分，（）]

2.3 两组术后疼痛与恢复时间比较 观察组术后7 d、3 个月的VAS 评分比对照组低，骨折愈合时间、完全负重时间均比对照组短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛与恢复时间比较（）

表2 两组术后疼痛与恢复时间比较（）

2.4 两组不良事件发生情况比较 观察组的不良事件发生率为5.13%，比对照组的20.51% 低，差异有统计学意义（χ2=4.129，P=0.042），见表3。

表3 两组不良事件发生情况对比[例（%）]

2.5 两组膝关节功能比较 术前，两组HHS 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组HHS 评分均明显升高，且观察组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组膝关节功能比较[分，（）]

表4 两组膝关节功能比较[分，（）]

表4 （续）

2.6 典型病例 患者女，47 岁，交通伤致胫骨外侧平台粉碎性骨折，Schatzker 分型：Ⅳ型，采用关节镜下钢板内固定与植骨融合术。图1a 系外伤后DR 正位像，图1b 系术前骨折部位三维重建CT 后骨折塌陷情况，图1c、d、e、f 系骨折部位MR 影像学表现。图2 系骨折手术后DR 正位像。图3a、b 系术后1 周膝关节屈曲功能外观及切口愈合情况。

图1 胫骨平台粉碎骨科关节面塌陷影像学表现

图2 胫骨平台骨折术后影像学表现

图3 术后1周膝关节功能表现

3 讨论

胫骨平台是膝关节的主要组成部分，以松质骨为主，支撑力较弱，在外力撞击、挤压等作用下，极易出现骨折、塌陷。同时，正常情况下，膝关节有7°的外翻角存在，膝外侧无保护，胫骨平台骨折易发，且骨折程度较为严重，多为粉碎性骨折。相较于一般骨折，粉碎性骨折存在微小骨折块，复位难度较大，处理不当极易导致骨折不愈或畸形愈合、膝关节僵硬、创伤性关节炎等不良事件发生，严重影响患者膝关节功能康复[10]。不仅如此，胫骨平台粉碎性骨折多为关节内的骨折，治疗时需对关节面的平整性进行恢复，并予以骨折断端坚强、稳定的固定，以促进关节内组织结构、生物力学能够恢复正常，以促进骨折顺利愈合[11-12]。

关节镜下钢板内固定术是当前临床上对胫骨平台粉碎性骨折的主要治疗方式，在关节镜直视下对骨折进行复位处理后通过钢板实施内固定，具有固定稳固的优势，可保持关节稳定，便于尽早实施功能康复训练[13]。但在实际临床上，胫骨平台粉碎性骨折有细小碎裂骨折存在，此类细小骨折块容易在清创过程中丢失，致使复位时骨组织难以完全对位吻合，影响骨折复位效果[14]。植骨融合术通过于骨缺损处实施植骨融合处理，可使骨折断端紧密连接，提升复位效果，从而促使骨折愈合效果进一步提升[15]。本次研究通过关节镜下钢板内固定术与植骨融合的方案对胫骨平台粉碎性骨折展开治疗，结果显示，观察组关节面塌陷、平台增宽、成角畸形评分均比对照组高（P＜0.05），且观察组术后7 d、3个月的VAS 评分均比对照组低，骨折愈合时间、完全负重时间均比对照组短（P＜0.05），提示予以胫骨平台粉碎性骨折患者关节镜下钢板内固定术与植骨融合的方案治疗可进一步提升复位效果，促进骨折顺利愈合。关节镜下钢板内固定术通过关节镜的应用，在直视状态下对骨折进行复位、钢板固定处理，可有效对因压力、剪力、旋转力导致的骨折移位进行预防[16]。植骨融合可对胫骨平台提供稳定的支撑，最大程度对骨折断端进行对接，使新骨能够顺利生长、骨折面顺利闭合。联用以上两种方案对胫骨平台粉碎性骨折展开治疗时，两种方法共同发挥优势，可对粉碎性的骨折实施有效复位，并稳定固定，促进胫骨平台力学要求恢复，使关节稳定性进一步提升，从而达到提高复位、骨折愈合质量的效果。

胫骨平台粉碎性骨折属于干骺端、两髁骨折，膝关节进行屈伸运动时，骨折极易移位、塌陷，术后容易出现内固定移位、骨折愈合不良、膝关节僵直、下肢力线不良等并发症，影响膝关节功能恢复效果[17-18]。本次研究中，观察组不良事件发生率比对照组低（P＜0.05），且观察组术后6 个月的HHS评分均比对照组高（P＜0.05），提示关节镜下钢板内固定术与植骨融合联合方案应用于胫骨平台粉碎性骨折中可有效减少不良事件，并促进患者膝关节功能有效恢复。关节镜下内固定术、植骨融合术联合应用时，可进一步提升骨折复位的有效性，并为胫骨平台提供稳固的机械支撑，预防骨缺损、继发性塌陷导致的相关不良事件，加之植骨融合术具有骨诱导、骨传导等作用，可有效提升骨折愈合效果，使骨折能够尽早愈合，便于术后相关功能锻炼顺利开展，从而达到提升膝关节功能的效果[19-20]。

综上所述，关节镜下钢板内固定术与植骨融合术联合应用于胫骨平台粉碎性骨折治疗中可提升复位效果，促进骨折顺利愈合，并降低不良事件发生率，促进膝关节功能顺利恢复。但此次研究存在样本量仅为78 例、仅观察至术后6 个月等不足，研究结论的客观性可能受此影响，后续需进一步展开大规模的研究，以更为客观地探讨关节镜下钢板内固定术与植骨融合联合方案用于胫骨平台粉碎性骨折患者治疗对膝关节功能的影响。