肌骨超声引导下注射正清风痛宁联合关节松动术对肩关节周围炎的临床疗效观察*

戴玲瑜 宋莉瑶 徐文文 娄梅 张文佳

肩关节周围炎（肩周炎）是一种肩关节周围软组织出现的不明原因自限性无菌性炎症，数据显示其发病率为2%～5%[1]，且呈逐年上升及年轻化趋势，患者可出现肩关节活动受限、肩关节周围疼痛等症状，随着疾病发展，可引起肩关节僵硬、关节囊炎性粘连，降低生活质量。研究显示，肩周炎症状较轻者可无需治疗，休息后症状可自行缓解，对于症状较重者需采取相应治疗措施[2]，由于目前尚未完全阐明肩周炎发病机制，在治疗方面尚无特效方法，肩关节松动术是治疗肩周炎的常用方法，通过使肩关节在可活动范围内进行被动活动，产生力学效应，保持组织的延展性，进而达到缓解疼痛的治疗目的。但有研究指出，肩关节松动术治疗期间患者会产生剧烈痛感，常需联合其他缓解疼痛的措施方可达到治疗效果[3]。正清风痛宁是一种中药制剂，其主要成分为青藤碱，具有促进血液循环、消炎、止痛等多种作用[4]。目前关于正清风痛宁联合关节松动术治疗肩周炎的相关报道较少，缺乏足量文献加以证实，本研究中采用肌骨超声引导下正清风痛宁注射联合关节松动术治疗肩周炎，通过比较两组患者治疗前后疼痛、肩关节功能及血浆β 内啡肽（β-endorphin，β-EP）及P 物质（substance P，SP）水平评估其综合疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年3 月-2021 年10 月景德镇市第二人民医院收治的肩关节周围炎患者100 例作为研究对象。纳入标准：（1）参考《临床诊疗指南·骨科分册》中相关标准明确诊断为肩周炎[5]；（2）患者肩关节存在广泛性疼痛，检查可见肩关节外展、特侧外旋、前屈受限，体征符合肩周炎诊断标准；（3）肩关节X 线检查阴性；（4）生命体征平稳。排除标准：（1）合并骨折、骨质疏松、肩关节周围肿块及感染者；（2）既往精神病史或经评估无法配合完成本研究中相关治疗及检查者；（3）无法接受正清风痛宁及肩关节松动术治疗者；（4）入组前3 个月内接受过关节腔内注射、肩关节封闭或其他有创性治疗者；（5）合并高血压及脑血管疾病者；（6）合并严重肝肾等重要脏器功能障碍者。采用随机数字表法将其分为观察组（50 例）和对照组（50 例）。本研究经医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 方法 对照组患者采用肩关节松动术进行治疗，具体操作如下：（1）医生指导患者取健侧卧位，在静息状态下叮嘱患者放松，均匀呼吸；（2）医生对患者肩胛胸痹关节进行动态松动，控制患者的肩胛骨被动下降、上抬、回缩、前伸、旋转；（3）医生对患者盂肱关节进行动态松动，做长轴及分离牵引，使关节头侧前屈并向脚侧滑动；（4）医生对患者胸锁关节进行动态松动，使其被动做上下及前后的滑动动作；（5）医生对患者肩锁关节进行动态松动，使其做被动前后滑动动作。上述关节松动方法强度以不引起患者疼痛加重为宜，在对患者关节进行每个方向的活动时，次数控制在3～5 次为宜，每次被动运动末保持3～5 s 的牵张，关节松动治疗每次时间控制在20～30 min，1 次/d，连续治疗4 周。观察组在对照组治疗基础上联合肌骨超声引导下正清风痛宁（生产厂家：湖南正清制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z43020279，规格：2 mL∶50 mg）局部注射，具体操作方法如下：在进行关节松动术治疗前，使用肌骨超声引导下寻找患者肩关节病灶部位，使用碘伏棉球严格对皮肤进行消毒，使用5 mL 医用注射器抽取药液，避开血管对超声定位的病灶进行刺入，每个损伤点注入药液2 mL，1 次/周，连续治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组治疗4 周后的临床疗效，参考相关文献[6]，根据患者临床症状改善情况及关节活动情况将治疗效果分为治愈、有效及无效，患者肩关节疼痛症状明显改善，肩关节后伸角度在35°～45°，肩关节前屈角度＞150°，肩关节外展角度在90°～120°，判定为治愈；患者肩关节疼痛情况有所减轻，肩关节活动度有所改善，肩关节运动角度未达到治愈标准，且仍有活动受限情况，判定为有效；患者肩部疼痛情况及临床体征未明显改善甚至加重，判定为无效。治疗总有效=治愈+有效。（2）比较两组治疗前及治疗4 周后的疼痛视觉模拟（VAS）评分，在治疗前1 d 及治疗4 周后使用VAS 评分评估患者疼痛情况，患者使用0～10 分对自身疼痛情况进行打分，分数越高表示患者疼痛情况越严重[7]。（3）比较两组治疗前及治疗4 周后的肩关节活动度（ROM），在治疗前1 d 及治疗治疗4 周后由专业康复师对患者进行肩关节活动度评估，包括前屈、外展、内旋、外旋、后伸，检查时由2 位经培训的康复师采用关节量角器对患者正常坐位时的角度进行测量，二者各测量一次，取二者平均值为最终结果。（4）比较两组治疗前后的美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统（UCLASS）得分，包括疼痛、功能、向前侧屈曲活动度、前屈曲力量、患者满意度，总分35 分，包括疼痛10分，功能10 分，向前侧屈曲活动度5 分，前屈力量5 分，患者满意度5 分，分数越高表示患者肩关节功能越好[8]，由2 位经培训的医师对患者进行评估，取二者评估结果均值作为最终结果。（5）比较两组治疗前及治疗4 周后的β-EP 及SP 水平，在治疗前1 d 及治疗4 周后次日抽取患者外周静脉血10 mL，分为2 份，分别加入有抑酞酶1 000 U、1%肝素20 μL 的塑料管，混合均匀，采用低速离心机进行离心，取血浆保存于-20 ℃冰箱，β-EP 和SP活性应用放射免疫技术进行测定，试剂盒购自上海谷研实业有限公司，所有操作步骤参照说明书进行。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件处理数据，计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较进行独立样本t 检验，组内比较行配对样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中女35 例，男15 例；年龄42～67 岁，平均（49.84±5.17）岁；病程5～18个月，平均（7.38±1.58）个月。观察组中女36 例，男14 例；年龄43～68 岁，平均（49.47±4.84）岁；病程5～17 个月，平均（7.58±1.48）个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.983，P=0.014），见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.3 两组VAS 评分比较 治疗前两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组VAS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组肩关节ROM 比较 治疗前两组肩关节ROM 各角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组肩关节ROM 各角度均大于治疗前，且观察组均大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩关节ROM比较[°，（）]

表3 两组肩关节ROM比较[°，（）]

表3 （续）

2.5 两组UCLASS 评分比较 治疗前两组UCLASS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后UCLASS 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组UCLASS评分比较[分，（）]

表4 两组UCLASS评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.6 两组β-EP 及SP 水平比较 治疗前两组β-EP 及SP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组β-EP 均高于治疗前，SP均低于治疗前（P＜0.05）；观察组治疗后β-EP 高于对照组，SP 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组β-EP及SP水平比较（）

表5 两组β-EP及SP水平比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

3 讨论

肩周炎是一种肩关节周围韧带、关节囊、肌腱等组织出现慢性特异性炎症导致的肩部关节活动障碍所引起的临床综合征[9-12]。随着目前人们生活方式的改变，肩周炎发病率呈逐年上升及年轻化的趋势，流行病学调查显示，我国肩周炎发病率为2%～5%，且近2/3 患者不能完全恢复[13]。目前肩周炎的治疗手段包括非甾体抗炎药物、康复训练、物理治疗、关节腔封闭及关节松动术治疗等，非甾体类药物虽疗效确切，但长期服用可造成肝肾损伤及消化系统损伤[14-16]，而康复训练需要患者有较高的康复依从性，物理治疗及关节腔封闭治疗远期疗效欠佳。关节松动术是改善肩周炎患者临床症状的重要方法，其疗效显著，但在治疗过程中由于松动肩关节周围粘连部位，可造成患者的剧烈疼痛，常需联合其他止痛措施进行综合治疗。

随着现代中医学的不断发展，发现多种中药具有镇痛作用，且部分中药提取物在止痛方面具有疗效确切、安全性高等优势。本研究中使用的正清风痛宁注射液主要成分为青藤碱，其具有抑制细胞免疫、非特异性免疫的作用，有研究显示，青藤碱进入人体后可促进组胺的释放，可进局部组织血液循环，清除机体炎症因子，缓解局部组织肿胀的作用[17]。本研究中观察组通过肌骨超声引导，局部注射正清风痛宁，结果显示观察组治疗总有效率高于对照组，观察组治疗后的VAS 评分低于对照组，观察组治疗后的肩关节ROM 均大于对照组，UCLASS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果提示肩关节松动术联合正清风痛宁治疗肩周炎可提高治疗效果，改善患者疼痛情况，提高患者关节活动度，改善关节功能。分析认为，正清风痛宁中有效成分具有镇痛作用，文献[18]指出，正清风痛宁具有明显抗炎作用，青藤碱能够缓解甲醛性关节炎小鼠的关节炎症，同时使足趾肿胀大鼠的肿胀部位产生明显的消退作用。另有研究表明，青藤碱具有免疫功能调节作用，能抑制机体的迟发性超敏反应、非特异性免疫反应、细胞免疫等，可改善局部机体炎症状态[19-21]。此外正清风痛宁还可促进机体组胺的释放，抑制机体中成纤维细胞的生成，在慢性增生性炎症的治疗中具有重要作用。本研究结果显示，观察组治疗后的β-EP 高于对照组，SP 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。文献[22]报道，在机体疼痛过程中神经肽类物质发挥重要作用，β-EP 主要分布于肾上腺、垂体、丘脑等组织中，属于阿片类激动剂，能调节伤害性感受器，其分泌减少会导致机体痛觉过敏；而且β-EP 是一种抑制性神经递质，对SP 的释放具有抑制作用，如机体β-EP 活性下降，能增加SP 释放，从而加剧疼痛反应。本研究中观察组使用正清风痛宁后β-EP 水平上升，SP 水平下降，提示正清风痛宁可能通过影响上述因子的表达，进而减轻肩周炎患者的疼痛，与目前文献[23]报道结果类似。

综上所述，肌骨超声下正清风痛宁局部注射联合关节松动术治疗肩周炎可提高治疗效果，改善患者肩关节功能及疼痛情况，可能与调节SP 及β-EP水平有关。