行为激活疗法在老年抑郁症患者中的应用研究进展

吴晨欣，肖爱祥，叶君荣，黄杏笑，杨 航，王浩云，王 婷，钟笑梅

（1.广州医科大学护理学院，广东 广州 510182；2.广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510370*通信作者：肖爱祥，E-mail：543061910@qq.com）

随着人口老龄化进程加快，老年抑郁症的发生率逐年增高。既往研究显示，2010年-2019年中国老年人抑郁症患病率为25.55%［1］，1991年-2019年中国养老院老年人抑郁症的患病率为36.8%［2］。老年抑郁症的临床症状主要为情绪低落、思维迟缓及言语活动减少，常伴有认知功能受损和躯体不适。单纯抗抑郁药物治疗的效果受药物副作用、患者依从性以及合并躯体疾病等因素的影响，疗效可能欠佳，故目前对老年抑郁症的治疗提倡在生理-心理-社会综合康复模式的指导下，采用抗抑郁药物治疗联合心理治疗。传统的个体心理治疗由于操作复杂、治疗成本高、治疗师不足及疗效个体差异大等局限性，推广度一般［3-4］。

行为激活（Behavioral activation，BA）疗法相比于其他心理治疗，具有简便、结构化、易操作的特性，实施更灵活，治疗师资源利用度更高，患者接受度好，是老年抑郁症辅助治疗方法之一，有助于提升其生活质量及心理健康水平，已在国外广泛应用［5-7］。目前国内关于BA疗法应用于老年抑郁症患者的研究报道较少，对于BA疗法的干预内容、干预周期和干预人员等暂未达成专业共识，故BA疗法的临床应用存在一致性欠佳和推广度低的局限性［8-9］。本文通过综述BA疗法的内容及其在老年抑郁症患者中的应用情况，以期为促进老年抑郁症患者心理健康提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

于 2022年 3月对 Web of Science、PubMed、EBSCO、ScienceDirect、中国知网、万方数据库进行检索，采用主题词检索，检索时限为建库至2022年3月1日，检索主题词：老年抑郁（late-life depression or senile depression or geriatric depression）、行为激活疗法（behavioral activation）。中文检索式：老年抑郁and行为激活；英文检索式：（late-life depression or senile depression or geriatric depression）and（behavioral activation）。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象年龄≥60岁；②研究主题为采用BA疗法治疗老年抑郁症患者；③研究类型为随机及非随机对照试验、自身前后对照试验、队列研究、回顾性临床研究、开放试验；④同一作者多篇相似主题的文献则取最新文献。排除标准：①无法获取全文的文献；②个案报告、横断面研究。

1.3 文献筛选与质量评估

分别由两位精神心理及老年护理领域的专业人员（高级职称且受教育程度为研究生及以上）独立进行文献筛选，首先排除重复文献，再通过阅读标题和摘要进行初步筛选，最后通读全文，按照纳入与排除标准筛选文献。对于有争议的文献，征求其他专家意见。文献整体质量较好，研究目的明确，研究流程清晰，结果清楚。因最终纳入的文献在研究对象、干预方法等方面同质性较差，不宜进行Meta分析，故作定性描述。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本情况

初步检索共获取文献318篇，从综述文章溯源获取5篇，共获得文献323篇。通过对标题、摘要及全文进行阅读，最终选出符合纳入标准且不符合排除标准的文献21篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 BA疗法的内容及研究现状

“行为激活”最早源自神经科学领域，指的是化合物对生物体的影响［10］。Hollon 等［11］于 1990 年在设计用于抑郁症患者的认知治疗程序中提出了BA的干预理念。Jacobson等［12］于1996年将BA疗法从认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy，CBT）中分离出来，作为单独的心理治疗方法，并确定其对抑郁症的效果与CBT的效果相当。作为一种结构化的短程心理治疗方法，BA疗法通过确定患者的回避行为和潜在的强化行为，帮助抑郁症患者识别自己的回避退缩行为，进一步寻找积极的、替代性的行为，最终通过行为作用于情绪［13-15］。该疗法的核心是帮助患者进行行为激活，即强化日常生活中愉快的、对其有意义的适应性行为［13］，从而减少反刍和回避等非适应性行为的频率，减轻抑郁症状。BA疗法的干预周期为4～24周，主要流程包括对患者情绪及日常行为监测；通过系统评估，选出令患者感到愉快、有意义的活动；制定个体化活动计划，并在每次训练中不断强化积极行为［16］。患者通过与治疗师的良性互动，积极行为不断强化，其认知、行为模式及情绪得以改善。

目前，BA疗法常用的结构化手册包括以下两种：Martell等［17］编制的《Depression in context：strategies for guided action》和Lejuez等［18］编制的《A brief behavioral activation treatment for depression：treatment manual》。尽管以上两种手册在干预周期和理论基础上存在一定差异，但实证研究和证据总结均认同二者对抑郁症的有效性［18-19］。为配合不同治疗环境和实施条件，BA疗法衍生出不同的治疗模式，例如，以增加愉快活动为技术重点的“走出忧郁（Beat the Blue，BTB）”项目和“Engage”模式［20-22］，治疗模式的丰富也反映了BA疗法具有实施灵活性强、应用对象广泛的特点。

2.3 BA疗法在老年抑郁症患者中的应用

2.3.1 缓解老年抑郁症患者抑郁症状

BA疗法最初就是为治疗抑郁症而开发的［23］。Yon等［24］对9名抑郁发作的老年抑郁症患者（平均年龄75岁）进行居家BA治疗（平均干预次数14.7次），干预后，患者抑郁症状的缓解率为56%，其症状水平基本不再符合抑郁症诊断标准。Cernin等［25］对15名在养老院生活的轻度老年抑郁障碍患者进行为期3个月的BA治疗，实施者为培训后的养老院工作人员，干预完成后，患者抑郁情绪得以缓解。Luo等［26］的BA疗法以愉快活动为重点，采用积极情绪和积极生活（Positive Mood and Active Life Program，PMAL）项目对34名老年抑郁症患者（其受教育程度较低，收入以社会补助为主）进行为期12周的干预后，患者抑郁症状和生活质量较干预前改善，提示BA疗法有助于改善老年患者的抑郁症状，且个体受教育程度和经济状况等因素对治疗效果的影响较小。上述研究表明，实施BA疗法有利于减轻老年抑郁症患者抑郁症状，提高其心理健康水平。

2.3.2 促进老年抑郁症患者奖赏系统激活

BA疗法的核心技术是通过安排愉快、有意义的活动，促进参与者获得奖励感，增加积极反馈。Alexopoulos等［27］对48名老年抑郁症患者采用一种精简的BA疗法，即参与活动疗法（Engage Therapy）进行干预，干预9周后，患者参加自选活动（如放松训练、冥想练习等）的次数和种类增多，行为激活抑郁量表（Behavioral Activation for Depression Scale，BADS）评定结果也显示患者积极行为增加，且BA水平的提高与抑郁症状严重程度呈负相关。Solomonov等［28］研究表明，患者的伏隔核（Nucleus Accumbens，NAcc）和顶叶上回（Superior Partial Cortex，SPC）之间静息态下的功能连接水平与BA水平呈正相关，而SPC参与视觉空间注意和注意转移，NAcc是负责奖赏过程的核心节点，BA干预后，负责定向注意的区域与负责奖赏处理环路间的静息态功能连接水平增高，提示BA疗法可能通过增强奖赏系统相关脑区的静息态功能连接，促进脑内奖赏系统的修复。抑郁症患者往往表现出对自我和对世界的消极态度，对生活中的奖励预期和反应下降，BA疗法通过增加老年抑郁症患者愉快或有意义的活动，提高其积极行为占比，减少维持或加剧抑郁症状的消极行为，促进脑内奖赏系统激活，降低抑郁症状严重程度。

2.3.3 缓解继发性老年抑郁症症状

慢性躯体疾病是老年人罹患抑郁症的主要诱因之一［29］，BA疗法对继发于躯体疾病的抑郁症状具有一定效果。汪莉等［30］对69例糖尿病共病轻中度抑郁障碍的患者进行为期6周的简化BA疗法（Brief Behavioral Activation Treatment for Depression，BATD）和支持性心理治疗，结果显示，BATD有助于改善患者的抑郁症状，且效果优于支持性心理治疗，与张艳等［31］的研究结果一致。但由于上述研究缺乏对BA疗法内容的详细描述，难以确定干预过程是否存在差异。蔡楠等［32］对48例冠心病合并焦虑抑郁障碍的患者进行BA治疗，干预后，BA治疗组的焦虑抑郁症状严重程度降低，西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）各维度评分均优于对照组，差异均有统计学意义。对于其他疾病继发的抑郁症患者，BA疗法通过帮助患者学会识别抑郁情绪，设定合理的目标和行为，并在实施过程中增强医护与患者的有效互动，提高患者的治疗信心和情绪处理能力，从而起到缓解抑郁症状和促进躯体康复的效果。

2.4 临床应用特点

2.4.1 干预人员多样化

传统的心理治疗需要由专业心理治疗师实施，但BA疗法由于其简便、结构化、易操作，非专业人员经适当培训后即可实施干预，并可获得良好效果［33］。Xie等［9］对80名农村留守老年抑郁症患者进行了为期8周的改良BA疗法和常规治疗的随机对照试验，干预人员为经过培训的4名护理专业在读研究生和10名护士，结果表明，干预后患者抑郁和焦虑症状均得到改善，幸福感提升，BA治疗组各项指标均优于常规治疗组，差异均有统计学意义。Meeks等［34-36］研究设计了一种适用于养老院的BA疗法模式，由养老院工作人员和心理治疗师组成联合干预团队，干预周期10周，干预重点在于增加令患者感到愉快的活动，对23家养老院中的老年抑郁症患者进行的一项随机对照试验结果显示，与常规治疗相比，BA疗法能更快地缓解抑郁症状，且达到临床痊愈的比例也更高。分析其原因：①养老院工作人员和专业治疗师之间的协同合作，能提高老年抑郁症患者对干预的参与度和接受度，治疗依从性更好，从而改善患者的健康结局；②通过与治疗师的协作，养老院工作人员可掌握BA疗法，并发挥主观能动性，提高其对老年患者的心理照顾能力。上述研究表明，非专业人员在培训和督导下，也可实施BA疗法，并取得较好的效果。在当前精神卫生医疗资源紧缺的背景下，有助于实现人力资源利用最大化。

2.4.2 干预形式灵活

BA疗法的干预形式不局限于线下，其线上干预的形式同样对老年抑郁症患者有效［37］。Egede等［38］将患抑郁症的退伍老兵随机分为两组，分别接受为期8周的线上或线下BA疗法干预，结果显示，干预后，接受线上BA疗法的受试者医疗费用较接受线下干预者更低，且线上BA疗法在成本效益方面更优。Cassidy等［39］对587名接受BA治疗的患者进行回顾性分析，结果表明，线上或线下的干预形式并不影响BA疗法对老年抑郁症患者心理健康状况改善的效果，但选择线下BA疗法的患者年龄更高［（69.06±11.05）岁 vs.（50.62±13.61）岁］、男性占比高于女性（57%vs.43%），患者完成率更高、设定的行为目标更合理；而接受线上BA治疗的患者，其学习能力更强，提示线上干预可能有助于激发抑郁症患者的抽象思维，使大脑产生新活动，从而调节情绪。可见，线上线下BA疗法各具优势，随着互联网医疗的发展，远程实施BA疗法有助于对患者进行评估、设置活动目标以及开展治疗和督导，还可减少老年患者出行和治疗成本，但需要进一步克服老年患者数码设备使用率低的不足，并根据患者实际情况灵活采用线上或线下的干预形式。

3 小 结

BA疗法能够促进老年抑郁症患者奖赏系统激活，减轻抑郁症状，最终改善其心理健康状况及生活质量。同时，BA疗法受干预人员的条件和干预形式等的限制较少，具有灵活、简便可行的优势，在医院、社区、养老机构等环境中具有一定的应用前景和推广价值。目前，我国BA疗法在老年抑郁症患者中的应用存在以下不足：①关于BA的干预过程及活动内容缺乏一致性，难以区分有效的干预成分，一定程度上阻碍了BA疗法的临床推广，未来需开发本土化的BA疗法实施方案；②由于老年抑郁症呈反复发作的特点，现阶段缺乏对接受BA疗法干预者的长期随访，下一步研究需重点关注该疗法的中长期干预效果；③线上BA疗法实施便捷，具有较高的成本效益，未来值得探索线上、线下BA疗法的干预模式，开发相关应用软件，提高BA疗法的可及性，扩展适应对象。