围绝经期抑郁症患者的非药物干预研究进展

杨 琴，陈旭姝，姚 倩，罗 健，彭雪萍，何昌九*，杨海军

（1.成都市第四人民医院，四川 成都 610036；2.成都医学院护理学院，四川 成都 610083*通信作者：何昌九，E-mail：51902943@qq.com）

围绝经期是指从女性卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期，可分为绝经前期、绝经期和绝经后期［1］。Maki等［2］于 2019年发表了围绝经期抑郁症的评估和治疗指南，其对围绝经期抑郁症的定义为：在围绝经期首发的、以显著而持久的情绪低落为主要临床特征的疾病。与绝经前相比，女性在围绝经期患抑郁症的风险高1.5至4倍［3］，围绝经期是女性患抑郁症的高风险期，也被称为抑郁症的“脆弱性窗口”。除了典型的抑郁症状外，围绝经期抑郁症还会加重心脏病、糖尿病和骨质疏松症等躯体疾病，严重影响女性身心健康［4］。Bromberger等［5］对美国妇女进行的前瞻性队列研究显示，抑郁症状的发生率为23%。Alam等［6］对孟加拉国达卡市326名中年妇女的调查结果表明，有30.4%的妇女患有重度抑郁症。李嘉兴等［7］研究显示，中国围绝经期妇女抑郁症发病率为35.5%。以上研究提示围绝经期抑郁症的发生率较高。研究显示，围绝经期抑郁症会对家庭与社会造成严重影响，对其早发现并进行有效治疗至关重要［8］。目前，药物治疗是围绝经期抑郁症的主要干预手段，包括雌激素治疗、抗抑郁药治疗以及激素替代疗法等［8］。但药物治疗存在治疗效果不一、难以维持患者情绪稳定等问题。因此，在药物治疗的基础上，对患者给予辅助性的非药物干预，可能有助于提高治疗效果。相较于药物治疗，非药物干预具有安全性高、成本低的特点。故本文对2012年-2022年围绝经期抑郁症患者非药物干预的研究现状进行综述，并提出相关研究存在的不足与未来研究方向，以期为对患者进行治疗和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

1.1.1 资料来源

于2022年2月计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、Cochrane Library和 Web of Science数据库，检索时限为2012年2月-2022年2月。

1.1.2 检索策略

采取主题词与自由词相结合的方式进行检索，并辅以人工检索，追踪拟纳入文献及其参考文献，筛选出围绝经期抑郁症非药物干预的相关研究。中文检索词：围绝经期、更年期、抑郁症、抑郁障碍、抑郁、抑郁症状、非药物干预；英文检索词：Climacteric、Perimenopause、Depression、Depressive Symptom、Non-drug intervention。以中国知网为例，中文检索式：（SU=更年期/围绝经期）AND（SU=抑郁症/抑郁障碍/抑郁症状/抑郁）AND（SU=非药物干预）。以PubMed数据库为例，英文检索式：（（（（Climacteric［Mesh］）OR（Perimenopause［Mesh］））OR（Climacteric［Title/Abstract］））AND（（Depression［Mesh］）OR （Depressive Disorder*［Title/Abstract］） OR（Depressive Symptom*［Title/Abstract］））） AND（Non-drug intervention）。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为40～55周岁的女性［9］，符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）、《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）或《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）中抑郁症的诊断标准，或任意量表评分表明存在抑郁症状［例如贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）评分≥5分］；②研究内容涉及非药物干预；③中英文文献。排除标准：①会议论文；②重复发表的文献。

1.3 文献筛选与质量评估

由两名研究者独立进行文献筛选。利用Note-Express剔除重复文献；再阅读标题和摘要进行初步筛选；最后阅读全文进行二次筛选，收集符合纳入标准且不符合排除标准的文献。两名研究者对纳入文献进行交叉复查，对于有争议的文献，则由第三名研究者进行取舍。文献整体质量较好，但这些文献在研究对象和干预方法等方面同质性较差，故作定性描述。

2 结 果

2.1 纳入文献基本情况

初步检索获得文献778篇，其中英文文献639篇，中文文献139篇。剔除重复文献175篇，阅读标题和摘要后剔除506篇，对文献全文进行阅读后，排除63篇，最终纳入文献34篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 围绝经期抑郁症的非药物干预

2.2.1 音乐疗法

音乐疗法作为一门新兴的交叉学科，以音乐特有的生理和心理效应为基础，通过让患者聆听、感受、体验，以达到治疗目的［10］。音乐疗法具有实施方便、成本低等特点，越来越受到患者的青睐。Aalbers等［11］将音乐疗法与常规疗法、心理疗法、药物疗法相比，以评估音乐疗法对抑郁症的效果，结果显示，音乐疗法有助于短期改善患者的抑郁症状和焦虑症状，其原因可能是患者在音乐治疗的过程中释放了不良情绪，达到了情感共鸣和自我表达，从而起到改善抑郁症状的作用。程军等［9］将106例围绝经期焦虑抑郁状态患者随机分为研究组和对照组，两组均接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮治疗，研究组在此基础上接受线上团体音乐治疗，结果表明，研究组总有效率高于对照组（94.34%vs.77.36%），差异有统计学意义，但该研究样本量较少，且干预后两组间抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）评分差异无统计学意义。因此，仍需更大的样本来进一步验证音乐疗法的确切效果及其作用机制。

2.2.2 膳食补充疗法

对于围绝经期女性而言，雌激素水平的波动可能导致其焦虑抑郁情绪的产生或加重，进而出现饮食失调，而不同程度的饮食失调又会增加其罹患抑郁症的风险［12-13］，形成恶性循环。目前，大多数围绝经期女性的膳食营养知识相对匮乏［14］，且常忽视膳食补充对辅助治疗围绝经期抑郁症的重要性［15］。因此，在整个围绝经期阶段，切实有效的围膳食补充有利于促进患者饮食平衡，提高其生活质量，改善抑郁症状。围绝经期女性维生素D缺乏的现象较普遍，而维生素D缺乏主要与饮食摄入的维生素D不足以及较少的户外活动导致骨化三醇合成能力降低有关［16］。Lerchbaum［17］研究表明，所有围绝经期妇女都应补充每日所需维生素D，以缓解雌激素水平降低导致的骨质流失，并有益于女性的情感、代谢和心血管健康。Abedi等［18］研究显示，低水平维生素D与抑郁症之间存在关联。因此，适当增加富含维生素D的食物（如三文鱼、蛋黄等）摄入，可能有助于降低围绝经期妇女罹患抑郁症的风险，并提高其生活质量。Li等［19］对3 054名42～52岁妇女进行的横断面调查显示，膳食n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs）摄入量与抑郁症状的相关性无统计学意义，但在围绝经期早期的妇女中，在调整潜在混杂因素后，n-3 PUFAs摄入量与抑郁症状呈负相关，与Saldeen等［20］的研究结论一致。因此，适当摄入富含n-3 PUFAs的食物（如鱼类、坚果等），既有利于调节围绝经期抑郁症患者的情绪，也有助于调节脂质代谢，避免过度肥胖，促进身心健康。

2.2.3 运动疗法

运动疗法作为围绝经期抑郁症患者非药物干预的重要手段之一，因其对抑郁症状有较好的缓解效果［21］，而被多个指南建议和推荐［3，22］。对围绝经期抑郁症患者而言，主要采用中低强度的运动干预。Kai等［23］将低强度运动干预方案设计为：拉伸组在睡前对肩膀、臀部和躯干等进行10 min全身伸展运动，而对照组未接受任何干预。干预3周后，拉伸组SDS评分低于对照组，差异有统计学意义。但由于该项目中的参与者与研究者接触的频率较高，故拉伸组在一定程度上可能受到积极的心理暗示，拉伸运动的疗效可能在一定程度上被夸大；此外，该研究未设置假干预对照，故研究结果的外推性可能受到一定的影响。一项Meta分析也显示，基于运动的身心疗法有助于提高围绝经期妇女的生活质量，缓解其更年期症状和抑郁症状［24］。但如何维持运动疗法的效果以及确保整个运动过程的安全性，有待进一步探讨。同时，由于运动场地及设施的限制，运动疗法的推广也较局限。

2.2.4 针刺疗法

针刺疗法是使用针具刺入人体穴位而达到治疗目的［25］。Li等［26］对我国6家医院221例围绝经期抑郁症患者开展多中心、随机对照试验，采用50 Hz、0.5～1 mA电流强度，对电针组患者关元、子宫、天枢、三阴交、合谷、太冲、百会、印堂穴位进行30 min的电针刺激，与接受艾司西酞普兰治疗的对照组相比，电针治疗可有效缓解围绝经期抑郁症患者的抑郁症状，提高生活质量，且电针治疗的不良事件更少、安全性更好。谷婷等［25］将60例轻度围绝经期抑郁症患者随机分为中药组和针刺联合中药组，对两组患者给予开心散，每日一剂，针刺联合中药组在此基础上，选取孙思邈所记述的“十三鬼穴”中的水沟、少商、隐白、大陵、申脉、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池十个穴位进行针刺，每两天针刺一次。干预12周后结果显示，两组汉密尔顿抑郁量表24项版（Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24）评分、SDS评分及Kupperman评分均较治疗前降低，针刺联合中药组各项评分均低于中药组，差异均有统计学意义。提示针刺联合中药治疗可能有助于改善围绝经期抑郁症患者的抑郁症状，且效果优于单纯中药治疗。但由于该研究样本量较小，今后还应通过大样本、严格随机对照设计以探究针刺疗法的效果。

2.2.5 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一种新型的非药物干预技术，具有无痛、无创的特点，已应用于重度抑郁症的辅助治疗［27］。rTMS通过治疗仪将脉冲磁场作用于患者中枢神经系统并改变大脑电生理活动和神经递质代谢，从而达到治疗的目的。李默等［28］对50例围绝经期抑郁症患者进行rTMS联合舒肝解郁胶囊治疗，rTMS治疗部位为左侧额叶背外侧区，频率为20 Hz，强度为50%运动阈值，结果显示，相较于单纯rTMS治疗，rTMS联合舒肝解郁胶囊组的总有效率更高。包惠霞等［29］将80例围绝经期抑郁症合并失眠症的患者随机分为试验组和对照组，对两组给予常规药物治疗，试验组在此基础上接受rTMS治疗，选择左侧额叶背外侧区域为刺激部位，频率为10 Hz，强度为100%运动阈值，结果显示，与对照组相比，试验组的治疗效果更佳。但目前的证据还不足以确定rTMS的长期疗效，此外，大多rTMS治疗参数多由经颅磁刺激仪的厂家设定或结合临床治疗经验进行决策，尚未在rTMS刺激的部位、频率、强度以及干预时长等方面取得一致。故未来可对以上问题进行研究并确定其疗效。

2.2.6 其他疗法

Kim等［30］将36例未治疗的围绝经期抑郁或焦虑患者，分组接受每周2次、每次1 h、共6周的园艺治疗，结果显示，干预后患者SDS和状态-特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）评分均低于干预前，差异均有统计学意义。与之类似的还有香薰疗法，又被称为芳香疗法，它是指利用从植物中自然提取的芳香精油通过皮肤或嗅觉系统渗透到体内的治疗方法，研究表明，香薰疗法可对多种生理指标如血压、眨眼幅度、皮肤温度、血流量和脉率等产生影响［31］。一项Meta分析结果显示，香薰疗法能显著改善老年和围绝经期女性的焦虑和抑郁症状［32］。但有研究报道，香薰疗法对人体甘油三酯（TG）以及高密度脂蛋白（HDL）的代谢有一定影响，可导致TG水平升高、HDL水平降低，但目前尚无不良事件发生的报道［33］。此外，还有足部反射疗法，Mahdavipour等［34］对90例围绝经期抑郁症患者进行随机对照试验，试验组接受每晚30 min、每周2次、持续6周的足部反射疗法，对照组仅接受常规护理，结果显示，足部反射疗法可有效缓解患者的抑郁症状。但该研究样本量较小，且无法区分干预的积极效果是否与患者和研究者之间治疗接触有关。虽然上述新型干预方法的安全性有待进一步验证，研究设计方面还需要完善，但对新型干预方法的探索，为临床干预带来了一定的启发。

3 小结与展望

围绝经期抑郁症不仅对妇女自身危害很大，还会对其子女、家庭及社会带来严重不利影响。而非药物干预具有简单实用、安全性较好等特点，是治疗围绝经期抑郁症的重要手段。音乐疗法、膳食补充疗法、运动疗法、针刺疗法以及rTMS等非药物干预方法均具有一定的临床应用价值。未来应结合我国围绝经期抑郁症患者的特点，在维持干预的远期疗效，提高试验的安全性，减少不良事件发生等方面展开深入研究，以期为围绝经期抑郁症的治疗提供参考。