下肢神经剪切波弹性成像对不同程度糖尿病周围神经病变的诊断效能分析

李艳飞，王 晶，陈定章，高 枫，张 颖，郑敏娟

(1.空军军医大学西京医院超声医学科，陕西 西安 710032；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)早期表现为肢端缺血和感觉障碍[1]，晚期出现足趾、足跟及踝关节溃疡，重症伴溃疡的发病率可达19%～34%[2-3]，经久不愈，是糖尿病患者住院和非创伤性截肢的主要原因，严重影响生活质量，病死率高[4]。高频超声联合剪切波弹性成像(Shear wave elastic imaging，SWE)可评估DPN患者下肢神经病变[5]，定位受损神经并量化评价病变程度，已得到临床认可[6-7]。然而，目前关于SWE评估不同病变程度DPN的相关报道并不多见，对于SWE判断DPN程度的预警参数亦不明确[8]。因此，本研究比较不同程度DPN患者的SWE参数特征，评估其诊断效能，并探讨反映病变程度的SWE预警值，为临床评估DPN患者疾病进展及干预提供影像学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年1-4月就诊的DPN患者65例为研究对象，按照下肢DPN病变程度分为溃疡组(49例，属重症患者)和无溃疡组(16例，属轻症患者)，所有病例均符合2015年美国糖尿病协会提出的诊断标准，且排除颈椎、腰椎病等神经病变及占位压迫性疾病。选取同期门诊体检健康者32例为对照组。本研究已通过医院伦理委员会审批(KY20172034-1)。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法 采用法国Super Sonic Imagine Aixplorer型超声诊断仪进行检测，线阵探头频率9～14 MHz。设置为肌骨条件，适当调节增益及深度。患者俯卧位，充分暴露双下肢。切换至SWE模式，设置取样框(Q-box)，弹性量程取100 kPa。检查过程中始终保持探头垂直于神经，不加压、移动。测量双侧下肢神经(胫神经、腓总神经及腓肠神经)SWE参数，包括弹性模量峰值(Emax)、平均弹性模量(Emean)、最大剪切波传导速度(Vmax)、平均剪切波传导速度(Vmean)。所有检查及测量均由2名高年资超声医师独立完成(评价时不知分组情况)。

2 结 果

2.1 三组一般资料及实验室指标比较 见表1。三组性别、年龄及体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(均P>0.05)。溃疡组病程长于无溃疡组(P<0.05)，实验室指标中，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及糖化白蛋白比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 三组一般资料及实验室指标比较

2.2 三组胫神经、腓总神经及腓肠神经SWE参数比较 见表2。溃疡组胫神经Emean、Emax、Vmean和Vmax高于无溃疡组和对照组(均P<0.05)。溃疡组和无溃疡组腓总神经Emean、Emax、Vmean和Vmax高于对照组，且溃疡组高于无溃疡组(均P<0.05)。

表2 三组胫神经、腓总神经及腓肠神经SWE参数比较

2.3 胫神经、腓总神经以及腓肠神经SWE参数对有无溃疡DPN的诊断效能 见表3。ROC曲线分析结果显示，胫神经和腓总神经SWE参数对有无溃疡DPN具有中等诊断效能，而腓肠神经诊断效能较低。

表3 胫神经、腓总神经及腓肠神经SWE参数对有无溃疡DPN的诊断效能

3 讨 论

DPN是糖尿病常见的并发症之一，发病率达60%～90%[9]。患者下肢神经普遍受损，常出现不同程度的足部感觉及功能减退，在外伤及感染等因素作用下发展成下肢溃疡[10]，常反复感染，难以治愈，重者甚至引发脓毒血症导致生命危险[11]。由于目前临床尚缺乏有效的DPN评估手段，感染早期临床难以判断神经病变程度，往往导致患者错过了最佳治疗时间。因此，尽早发现DPN病变并准确评估其病变程度对控制感染、改善预后、提高患者生存质量至关重要[12-14]。

常规高频超声检查已被广泛应用于神经肌肉系统疾病的结构评估，可直观显示神经形态及内部结构变化[15]。而SWE技术作为一种特殊的功能成像，通过追踪剪切波在组织中的传播速度计算组织弹性模量，从而得到组织的硬度信息[16-17]。常规高频超声与SWE联合应用可以及时发现神经病变部位及神经形态学变化情况，同时可对神经功能变化情况作出判断，为DPN早期评价提供可靠的诊断依据[18]。研究[19-20]显示，DPN组胫神经左右径、前后径、截面积、弹性模量值均高于无DPN组，多因素分析结果显示病程、截面积、弹性模量值是DPN的独立危险因素。

虽然上述研究提示SWE可检出DPN病变，但目前关于SWE在病变程度判断方面的资料尚不多见。本研究即针对此问题，比较了轻症(无溃疡)和重症(有溃疡)患者之间SWE参数的差异，发现溃疡组胫神经和腓总神经SWE参数与无溃疡组比较差异有统计学意义。进一步通过ROC曲线探讨SWE参数对不同程度DPN的诊断效能，结果提示在下肢感觉及运动神经对于不同程度DPN的诊断中，胫神经和腓总神经SWE参数对轻重症DPN具有中等诊断效能，可作为区分DPN患者不同病变程度的重点观察指标；而腓肠神经对DPN病变的轻重程度未显示出区分作用。从解剖因素考虑，运动神经髓鞘较厚，而感觉神经无髓鞘保护，发生损害感觉神经应早于运动神经，临床上DPN患者也多以麻木为首发症状，运动失能较少。

本研究结果还显示，当腓总神经SWE参数Emean和Emax预警值分别超过35.10 kPa和47.05 kPa时，胫神经Emean和Emax预警值分别超过28.150 kPa和39.925 kPa时，即有可能提示患者存在严重的神经损害，需尽早积极干预。因此，胫神经和腓总神经SWE参数有望作为临床诊断的预警参考和治疗随访的观察指标，实时评估糖尿病患者DPN病变程度。

综上所述，DPN患者下肢神经损害程度不一，其中胫神经和腓总神经SWE参数对不同程度DPN具有一定的诊断效能。应用SWE可为临床及时判断下肢神经病变程度、选择干预时机、控制病情发展提供重要的影像学依据。本研究局限性在于样本量有限，应在后续研究中进一步收集资料，扩大样本量，以尽可能地减少偏倚。