先天性白内障手术后再手术的发生情况及其影响因素分析

杨亚利 鄂州爱尔眼科医院，湖北省鄂州市 436000

先天性白内障是由于遗传因素或宫内感染等原因引起的一种常见儿童眼病，严重者会影响视网膜功能的发育，导致失明或弱视[1]。我国先天性白内障的发生率约为0.05%，失明儿童中有22%～30%为先天性白内障所致[2]。因此对于先天性白内障患者应当尽早治疗，白内障摘除术是预防治疗先天性白内障的有效手段，其目的是为了去除混浊的晶状体，使视力得到恢复[3]。由于婴幼儿眼部发育尚不成熟，先天性白内障手术后可能会产生相关并发症，通常需要再次进行手术[4]。而关于先天性白内障手术后再手术发生率及其影响因素方面的研究报道不多见，对此进行探讨具有非常重要的临床实际意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2015年1月—2020年12月在我院收治的560例先天性白内障手术患者，其中男300例，女260例；年龄1～72个月，平均年龄(6.85±1.26)个月；早产儿38例，伴有先天性心脏疾病16例。纳入标准：(1)均为单眼先天性白内障；(2)在我院顺利完成一期白内障摘除术；(3)在我院进行评估及再手术。排除标准：(1)一期手术中发生并发症者；(2)因眼部外伤再次手术者；(3)计划性二期手术者。脱落标准：(1)失访者；(2)在其他医疗机构再手术者；(3)死亡等。

1.2 临床资料收集 收集患者性别、手术年龄(<3个月、3～12个月、>12个月)、是否一期植入人工晶状体(Intraocular lens，IOL)、手术切口方式(角巩膜缘切口、睫状体扁平部切口)、再手术原因(后发性白内障、继发性青光眼、瞳孔闭锁、IOL异位、视网膜脱离等)。观察再手术发生率，分析手术年龄及是否一期植入IOL条件下再手术发生原因情况。

2 结果

2.1 再手术发生情况分析 无病例脱落，随访时间7d～68个月，中位随访时间7.6个月。560例患者先天性白内障手术后有28例发生再手术，再手术发生率为5.00%。再手术患者中男16例(57.14%)，女12例(42.86%)，男女比较差异无统计学意义(P>0.05)。角巩膜缘切口发生再手术19例(67.86%)、睫状体扁平部切口发生再手术9例(32.14%)，角巩膜缘切口的再手术发生明显高于睫状体扁平部切口(P<0.05)。再手术患者中后发性白内障(15例，53.57%)、继发性青光眼(6例，21.43%)为主要原因。手术年龄<3个月患者再手术发生率最高，手术年龄>12个月患者再手术发生率最低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同手术年龄患者再手术原因分析[n(%)]

2.2 一期植入IOL对再手术发生的影响 一期植入IOL患者的再手术发生率明显低于一期未植入IOL患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 一期植入IOL对再手术发生的影响[n(%)]

2.3 手术年龄、一期植入IOL、手术切口对再手术影响的Logistic回归分析 以手术年龄、一期植入IOL、手术切口为自变量，以再手术发生率为因变量，赋值“0”表示未发生，“1”表示发生，进行Logistic回归分析，结果显示：手术年龄<3个月、一期未植入IOL、角巩膜缘切口是先天性白内障手术后再手术发生的危险因素。见表3。

表3 手术年龄、一期植入IOL、手术切口对再手术影响的Logistic回归分析

3 讨论

先天性白内障是一种常见的儿童眼病，是造成儿童失眠及弱视的主要原因，其病因比较复杂，可能与宫内感染、环境因素有关。早期实施先天性白内障摘除术对患眼形觉剥夺进行解除，有利于视力恢复[5]。但是早期白内障摘除术容易导致术后并发症的发生，从而增加患者再手术的风险，因此观察先天性白内障手术后再手术的发生情况，探讨其影响因素显得至关重要。

本文中，再手术发生率为5.00%，与孙洁等[6]报道的4.02%基本一致，提示先天性白内障手术后存在一定的再手术风险。本文发现，后发性白内障、继发性青光眼是再手术发生的主要原因。后发性白内障是晶体摘除术之后，残存上皮组织细胞增生，在瞳孔区形成了白内障，表现为视力下降，后囊膜浑浊，其发病率较高[7]。后发性白内障在常规白内障摘除术后的发生率高达100%，主要原因可能是玻璃体前表面为晶状体上皮细胞迁移提供了支架[8]。 继发性青光眼是先天性白内障手术后对视力损害较严重的并发症，其发病率为5%～32%[9]。白内障手术后常因为手术刺激、应激反应、炎症因素等引起眼压升高，出现眼痛、头痛、视物模糊的症状，发生继发性青光眼，因此需要再次手术控制眼压，避免高眼压对视神经造成损害[10]。本文结果还发现，再手术的原因还包括瞳孔闭锁、IOL异位、视网膜脱离，可能与术后纤维素性葡萄膜炎、虹膜后粘连、瞳孔变形、悬韧带损伤、后囊膜的撕裂等因素有关[11]，还要大样本研究进一步确定。

本文结果显示，手术年龄<3个月患者再手术发生率明显高于其他手术年龄患者；角巩膜缘切口再手术发生率明显高于睫状体扁平部切口；一期植入IOL患者再手术发生率明显低于一期未植入IOL患者。通过Logistic回归分析显示：手术年龄<3个月、角巩膜缘切口、一期未植入IOL是再手术发生的危险因素。手术年龄过小是发生后发性白内障的重要因素之一。婴幼儿生长发育比较迅速，晶状体上皮细胞的增殖较活跃，白内障手术可能破坏血—房水屏障，从而促进后囊膜下晶状体上皮细胞的增殖，形成后发性白内障[12]。国外有研究报道[13]，白内障摘出手术年龄在8d～10个月的患者中，有70%因为后发性白内障需再次进行手术。手术年龄<3个月与继发性青光眼发生存在密切关系。有项研究[14]显示，年龄<2.5个月的白内障手术患者术后均发生了继发性青光眼。提示手术年龄小是白内障手术后发生继发性青光眼的危险因素之一，可能与婴幼儿眼部处于生长发育的快速期，手术刺激等因素对其眼压产生影响，对眼部产生损伤等有关[15]。以往研究[16]已经证实年龄<2岁先天性白内障患儿一期植入IOL安全有效。有研究[17]显示>7个月先天性白内障患儿一期植入IOL，视觉结果较好，并发症发生率不高。可能是与一期未植入IOL，囊膜下晶状体上皮细胞增殖加速后形成后发性白内障有关。俞铭蓉等[18]的研究显示，角巩膜缘切口是再次手术的危险因素。角巩膜缘切口与睫状体扁平部切口是先天性白内障手术通常采取的2种手术入路；经角巩膜缘切口进行操作较方便，晶状体切除更完整，植入IOL仅需扩大原切口[19]；经睫状体扁平部切口对虹膜的损伤比较小，术后炎症反应比较轻，植入IOL则需另做角巩膜缘切口[20]。有学者认为由于婴幼儿眼球发育还不够成熟，经角巩膜缘切口能增加术后视网膜相关并发症的发生风险[21]。有研究[22]显示，经睫状体扁平部切口进行30例患儿先天性白内障手术并一起植入IOL，没有随访到1例术后并发症。

综上所述，先天性白内障手术后存在再手术发生风险，后发性白内障、继发性青光眼是再手术的主要原因，手术年龄<3个月、一期未植入IOL、角巩膜缘切口是再手术发生的危险因素。但是不能因为再次手术而不行早期先天性白内障手术，应当考虑到早期手术的获益。今后将进一步扩大样本量，进行多中心研究，提供更加科学的依据。