关节镜手术治疗跖筋膜炎型顽固性跟痛症的效果观察

宋建远 永煤集团总医院骨科，河南省永城市 476600

跟痛症的高发人群为老年人、好户外运动者以及肥胖女性等，患者临床典型症状多表现为足底跟部红肿、发热、疼痛等，常伴有麻木和针刺感，严重时因疼痛而导致踝关节活动障碍、无法活动等症状[1]。该病会反复发作，给患者带来较大的痛苦，口服消炎药、热敷和冲击波治疗是治疗跟痛症的常见方式，但均无法完全消除症状。跖筋膜炎属于足底筋膜炎的一种，由于跟骨内侧结节承受过大的重量，又受到跖筋膜的牵拉，导致跖筋膜起点部出现微小的撕裂，因此引发局部炎症反应，跖筋膜炎是跟痛症的一个主要的发病原因[2]。现代医学认为，当机体受到风寒侵袭、外伤或处于疲劳状态下，均会诱发肌肉筋膜炎的急性发作，跖筋膜属于足底腱膜的一部分，发挥着维持足弓的作用，而当承受超过其生理限度的压力时，长期、反复的超负荷是炎症反应的最大引发因素，会导致肌肉和组织退变、纤维化，形成跖筋膜炎。手术方式仅应用于顽固性跟痛症的治疗，跟骨骨刺切除术是早期应用广泛的手术之一，开放性跖筋膜松解术虽能去除受损部分，但是因手术创伤较大，易出现感染的风险，延缓患者的恢复进程。关节镜下跖筋膜松解属于微创手术，可降低感染的风险，患者满意度较高，本文旨在探讨关节镜手术治疗跖筋膜炎型顽固性跟痛症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年12月—2020年2月收治的91例跖筋膜炎型顽固性跟痛症患者，依据随机数字表法分为对照组(46例)和试验组(45例)。对照组男21例，女25例；年龄38～64岁，平均年龄(49.74±5.69)岁；发病部位：左侧15例，右侧22例，双侧9例；病程4～10个月，平均病程(5.97±0.89)个月。试验组男20例，女25例；年龄40～65岁，平均年龄(50.05±5.74)岁；发病部位：左侧13例，右侧23例，双侧9例；病程3～9个月，平均病程(5.90±0.81)个月。两组以上基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本院医学伦理委员会已审定并批准实施此项研究。纳入标准：满足《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎:2014修订版》临床实践指南[3]中关于跖筋膜炎型顽固性跟痛症的诊断；X线检查显示跟骨结节处粗糙者；体格检查确诊者；外周血白细胞计数水平≥9.5×109/L者；患者及家属均知情同意等。排除标准：合并其他足部严重疾病者；其他原因引起的顽固性跟痛症者；手术不耐受者；凝血功能障碍者；其他原因引起的跟部疼痛者等。

1.2 方法 对照组进行开放式跖筋膜松解术。患者取仰卧位，采用跟骨阻滞麻醉，在内踝、跟腱与后跟内侧缘由远侧向逐层切开皮肤，分离皮下组织，若有骨刺，再进行跟骨骨刺切除术，暴露骨刺及跖筋膜，并切断内侧近一半的跖筋膜后，逐层缝合。试验组进行关节镜下跖筋膜松解术。患者呈仰卧位，进行跟骨阻滞麻醉，并在踝关节处止血带下进行，取0.5cm左右的小切口，为关节镜下手术创造空间。根据关节镜光源引导切开外侧入路，清除脂肪组织暴露跖筋膜，在关节镜的指引下，利用射频消融术，切开并松解2/3跖筋膜内侧，清理跖筋膜表面增生和退变的纤维结缔组织，若存在骨刺，则进行骨刺切除。术后两组均予以常规抗感染，并于出院后随访1年。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。治愈：术后6个月患者的跟部疼痛症状完全消失，且无复发；显效：跟部疼痛症状基本消失，偶有轻微疼痛但不影响正常生活；有效：跟部疼痛症状减轻，偶有局部症状出现；无效：跟部疼痛症状无改善甚至加重。根据《成人获得性足跟内侧疼痛(跖筋膜炎)的诊断及治疗——美国足踝外科医师协会2017年共识》[4]进行以上判定，总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)围术期情况。包括手术时间、住院时间、伤口持续渗出时间。(3)踝关节功能。根据美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝—后足评分量表[5]评定患者术前及术后1个月、3个月、6个月、1年的踝关节功能，总分100分，分数越高提示踝关节功能恢复越好。

2 结果

2.1 临床疗效 术后6个月试验组临床总有效率为91.11%，高于对照组的73.91%(χ2=4.643，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 围术期情况 试验组手术时间长于对照组，住院时间和伤口持续渗出时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期情况对比

2.3 踝关节功能 与术前相比，两组术后1个月～1年的AOFAS评分均逐渐升高，且试验组均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组踝关节功能对比分)

3 讨论

跖筋膜即足底的深筋膜，由纵向纤维构成，具有保护足底肌肉、肌腱和神经的作用，但是因其结构的延伸能力较弱，在受到反复牵拉和损伤后，长期处于紧张状态，易出现轻微的撕裂和出血，进而有产生炎症的风险。跖筋膜炎患者的足底前部负重较大，跖部肌腹和肌腱表面的致密结缔组织由于被过度地牵拉、挤压，会发生慢性纤维组织炎症，韧带和筋膜纤维不断地遭受撕裂，在附着处久而久之会沉积较多的钙盐，进而发生骨化，从而产生骨刺。跟痛症的发病原因较为多样，痛风、肥胖、足底畸形、过度劳损等均为其病因，同时足底骨刺和关节积液是跟痛症常见的并发症，严重影响患者的生活质量。其中足底外侧神经第一分支的卡压是临床收治足跟痛患者发病的主要原因，而跖筋膜属于硬韧的腱性组织，在处于病变的高压状态下，需进行松懈处理，因此在切开跖筋膜后，足底外侧神经的第一分支即可得到减压。病情较轻者一般采取保守治疗，包括服用止痛药、消炎药，佩戴矫形器和冲击波疗法，但对于顽固性跟痛症临床建议采取手术治疗。跖筋膜松懈术的机制在于通过为足内肌和足跟区的神经减小压力，而开放性跖筋膜松解术是早期使用的一种方式，松懈长期处于紧张状态下的纤维化跖筋膜张力，但是需要切开较大范围的皮肤并暴露病变部位进行手术，对软组织剥离程度大，严重阻碍跟部的血液供应，患者依从性较差。

随着微创技术在临床上被广泛应用，关节镜不仅只局限于治疗关节内的病变，在关节外的疾病治疗中也多有应用。关节镜下跖筋膜松解术通过关节镜能够清楚地显露整个跖筋膜内部情况，进而能根据患者具体病情选择需要松懈的部位，同时良好的镜下视野能为手术操作的安全性提供保障，避免跖筋膜下肌肉和神经的损失，创伤小，利于患者的术后恢复。跟骨骨刺切除术能完整地切除骨刺，且不破坏足底脂肪垫和跖筋膜，避免造成足底血管神经损伤，在关节镜下能更准确地定位骨刺的位置和严重程度，彻底地将骨刺清除[6]。本文结果显示，术后6个月试验组的临床总有效率高于对照组，手术时间长于对照组，住院时间和伤口持续渗出时间均短于对照组，说明关节镜手术能有效改善跖筋膜炎型顽固性跟痛症患者的围术期情况，缩短术后恢复时间，治疗效果显著。AOFAS评分主要包括疼痛、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、功能、自主活动和支撑情况[7]。关节镜手术取前外侧和前内侧标准入路交换进行，能避开大隐静脉和腓浅神经终末支，同时关节镜下能在直视下水平松懈足底跖筋膜，减轻足底筋膜张力，术中着重保护足底跖筋膜的完整性，进而保护踝关节神经，同时使得足内肌和足跟区的神经得到解压，进而可保护踝关节功能，避免受到损伤。本文结果显示，试验组术后1个月～1年的AOFAS评分均高于对照组，说明关节镜手术能保护跖筋膜炎型顽固性跟痛症患者踝关节功能，促进病情恢复。

综上所述，关节镜手术治疗跖筋膜炎型顽固性跟痛症患者不仅能缩短术后恢复时间，且可保护踝关节功能，治疗效果显著。