康复训练程序护理在肩关节镜下肩袖修复患者术后功能锻炼中的应用

李素艳，赵军红，沈会玲

中国人民解放军陆军第八十三集团军医院骨科，河南新乡 453000

肩部疾病包括肩周炎、肩袖损伤、关节结核、肩关节炎、肩部骨折等，如不及时进行治疗会引起关节畸形、疼痛、肩部肌肉萎缩、肩关节功能障碍等一系列症状［1］。其中，肩袖损伤占肩部所有疾病的5%～40%左右。肩袖损伤多发于40周岁以上且长期从事重体力劳动者。引发这一疾病的病因为血液供应不足、创伤以及因长期慢性撞击导致的损伤等。肩部伤前无明显症状，伤后疼痛愈发明显，肩部不能正常使用［2］。患者上肢伸直肩关节外展、内旋时，肩峰和大结节间有明显痛感。肩袖整个断裂时，由于肩袖失去对肱骨头的维稳作用，患者肩关节内旋及外展功能受到极大限制，严重影响患者生活质量［3］。目前针对肩袖损伤这一疾病，骨科多采用关节镜下微创术，但该疾病术后并发症发生率较高，术后再撕裂、肩关节僵硬、拔出内固定物、重建失败、术后感染、疼痛、恶心等会都严重影响患者的康复［4］。因此合理的康复训练程序护理显得尤为重要，可促进伤口愈合、恢复肢体功能、增加患者肌肉力量、提高日常活动能力等［5］。本研究探讨了康复训练程序护理在肩关节镜下肩袖修复患者术后功能锻炼中的应用，以期为肩袖损伤患者护理提供一定的参考价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年6月—2019年8月收治的40例进行肩关节镜下肩袖修复的患者采用随机数表法分为观察组（n=19）和对照组（n=21）。其中观察组男11例，女8例；年龄42～65岁，平均年龄（54.39±3.08）岁，病程0.5～3年，平均病程（1.34±0.21）年。对照组男15例，女6例；年龄43～68岁，平均年龄（54.65±3.14）岁；病程0.6～3年，平均病程（1.31±0.25）年。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：影像学确诊为肩袖损伤，上肢上举及外展无力、肩关节疼痛严重；患者意识清楚、有沟通能力；自愿参加此次研究，愿意接受随访。排除标准：上肢神经损伤、颈椎病、合并严重肝肾类疾病的患者。

1.3 方法

对照组采用常规康复训练。包括心理指导、健康教育，指导患者肢体常规功能的恢复及锻炼。

观察组在对照组基础上，根据肩袖损伤具体部位及撕裂程度，同时参考患者术中修补方式及铆钉部位、脂肪变性、肌肉萎缩等因素进行肩袖损伤术后康复训练，训练共分为4个节段。整个康复训练过程由专业护士及康复理疗师进行指导患者完成康复训练，同时与手术医师及时进行沟通，在开始康复锻炼前应充分了解手术固定的牢固程度。通常在术后6周，采用颈腕带制动，避免所有肩关节的主动性活动。康复锻炼中应秉承循序渐进的训练原则，活动强度由弱到强，不能因为急于求成而随意加大训练强度而引起肩部的再次受损。第一阶段：时间为术后1～3周，主要进行相对制动康复训练，术后第2 d，帮助患者进行肩部各个方向的被动活动，比如划圈训练、钟摆、肩部肌肉等长收缩练习、手腕和手肘关节的锻炼，注意肩关节活动幅度范围不应超过前屈120°、被动内外旋30°，禁止超出此范围的一切活动及肩关节主动活动。第二阶段：时间为术后4～7周，主要进行保护性康复训练，患者休息时同样使用支具对肩关节进行固定，在患者无痛感和不适感时，进行主动助力的锻炼运动及肩关节的被动活动，在活动过程中可利用棍棒、滑轮等工具辅助进行，同时肩关节活动范围应控制在肩平面之下。联合节律稳定性锻炼，包括肩部肌肉团练习、姿势训练、肩胛骨运动等，活动范围尽量保持在前屈160°和外旋45°。第三阶段：时间为术后8～13周，主要以增强肌力锻炼为主，要求患者尽自己最大努力完成平面范围内肩关节的各个角度运动，可以用肩关节锻炼工具、肩滑轮、肩梯等辅助锻炼，抗阻力练习在术后12周开展，肌力锻炼应遵循低负荷、高重复的锻炼原则，慢慢过渡到手臂抬起范围为90°以内的强度较低的一般功能性主动肩外展锻炼。第四阶段：时间术后14～24周，主要以恢复运动功能锻炼为主，继续进行上一阶段的抗阻锻炼，采用稳定抱球及闭锁动力链两种稳定性练习方式，加强肩胛骨平面中肩袖肌和三角肌的肌力锻炼，增加其张力，同步进行肩关节协调性及灵活性的锻炼、技巧及本体感觉训练、投掷、上举及负重、姿势矫正。两组患者观察时间均为6个月。

1.4 观察指标

分别于术前和术后6个月比较两组患者肩部功能，（1）肩关节功能恢复情况：采用美国加州大学肩关节评分（UCLA）评价患者恢复情况，优：34～35分，良：28～33分，一般：21～27分，差：0～20分，优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）肩关节评分（VAS）及美国肩肘医师协会评分（ASES），VAS评分范围0～10分，分数越高，疼痛程度越严重；ASES中主观疼痛和生活功能各50分，满分为100分，评分越高，肩关节功能恢复的越好。（3）测量患者前屈上举、体侧外旋角度。（4）调查患者护理满意度：自拟调查问卷，包括操作技术水平、护士服务态度、健康教育、临床护理质量、病区环境，满分为100分，所得分数越高，护理满意度越高。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节功能恢复情况

观察组优良率为89.47%，显著高于对照组的61.90%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肩关节功能恢复情况

2.2 两组患者肩袖愈合情况

干预6个月后，观察组肩袖完整18例，再撕裂1例；对照组肩袖完整16例，再撕裂5例，两组患者肩袖完整情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者干预前后前屈上举角度和体侧外旋角度情况

两组干预前前屈上举角度和体侧外旋角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组前屈上举角度和体侧外旋角度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后前屈上举角度和体侧外旋角度情况（±s）°

表2 两组患者干预前后前屈上举角度和体侧外旋角度情况（±s）°

a表示对比组内术前，P＜0.05；b表示与开放组对比，P＜0.05。

组别观察组（n=19）对照组（n=21）前屈上举角度体侧外旋角度t值P值干预前110.87±12.59 106.76±12.64 1.029 0.310干预后151.59±10.34ab 144.01±11.28a 2.207 0.033干预前25.67±5.15 26.21±6.84 0.178 0.860干预后4.32±7.34ab 6.07±9.49a 3.051 0.004

2.4 两组患者干预前后VAS及ASES评分情况

两组干预前ASES、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组VAS评分显著低于对照组，而ASES评分显著高于对照组，差异无统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后VAS及ASES评分情况（±s） 分

表3 两组患者干预前后VAS及ASES评分情况（±s） 分

a表示对比组内术前，P＜0.05；b表示开放组对比，P＜0.05。

组别观察组（n=19）对照组（n=21）t值P值VAS评分干预前6.87±0.59 6.76±0.64 0.563 0.577干预后1.59±0.34ab 3.01±0.28a 14.473 0 ASES评分干预前48.67±0.51 46.21±0.68 0.809 0.423干预后85.32±0.34ab 66.07±2.49a 5.277 0

2.5 两组患者护理满意度评分情况

观察组操作技术水平、护士服务态度、健康教育、临床护理质量、病区环境评分显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意度评分情况（±s）分

表4 两组患者护理满意度评分情况（±s）分

组别观察组（n=19）对照组（n=21）t值P值健康教育85.07±0.64 62.14±0.78 9.227 0病区环境88.29±0.41 58.42±0.73 13.362 0操作技术87.20±0.87 59.62±0.91 14.786 0服务态度76.38±0.59 52.60±0.78 9.189 0护理质量80.64±0.72 61.54±0.54 6.261 0

3 讨论

肩关节镜下肩袖修复患者术是治疗肩袖损伤的常用手术方案，具有手术切口小、对机体伤害较轻、术后并发症少、疗效稳定等优势［6］。肩袖损伤的康复训练程序护理是一个复杂、漫长的辅助治疗过程，康复人员应提前向患者介绍和讲解术后运动锻炼的重要性、注意事项，提前告知康复锻炼中可能遇到的难题和疼痛程度，使患者能尽快接受康复锻炼这一事实，并做好心理准备去积极配合术后的康复锻炼，这对患者的康复具有促进意义［7］。

3.1 康复训练程序护理肩关节功能恢复反映较好且肩袖愈合无明显影响

本研究结果提示康复训练程序护理在肩关节镜下肩袖修复患者术后功能锻炼中治疗效果较为明显。康复训练程序护理的目标是最大程度上恢复患者的肩部功能，系统全面的康复训练过程综合考虑患者术后固定方式、撕裂程度、伴发疾病、脂肪变性、肌肉萎缩等因素，结合患者年龄大小及日常工作活动强度等，协调进行康复训练，对患者术后的肌力恢复、肩部功能及协调性、关节的活动性都有较大提升［8］。同时，两种护理干预方式的肩袖愈合情况基本一致，猜测是术后的早期制动促进了肩袖的愈合，降低了肩袖再撕裂发生的比例，这同黄成龙等［9］的研究结果一致。

3.2 康复训练程序护理可改善患者肩部活动范围

本研究结果提示，可能是接受常规护理的对照组的康复指导次数少于观察组，患者缺乏对锻炼动作的正确认识，锻炼不够充分。此外，这一阶段主要以被动活动为主，患者在家里锻炼时，没有家属进行辅助锻炼，许多患者还会出于恐惧心理而产生过度保护肩关节的想法，导致锻炼强度较小，造成活动受限、肩关节黏等，对下一阶段训练造成直接影响［10］。而观察组患者在康复锻炼过程中，由于康复人员全程进行指导和监督，学习次数相对较多，可及时帮助患者解决康复锻炼中的问题，因此，观察组外旋和前屈角度要优于对照组。

3.3 康复训练程序护理可减轻患者疼痛、促进生理功能恢复

本研究结果提示，康复训练程序护理在缓解患者术后疼痛程度，恢复肩部生理功能中有促进作用。整个康复过程包含三个主要方面，分别为肌力、肩关节活动度、肩部协调性［11］。第三阶段的锻炼以锻炼肌力为主，通过对肌肉组织进行持续牵拉，已出现粘连现象的软组织和缩小的肌腱通过牵拉被延长，弹性也逐渐恢复［12］。同时，位于肌肉中的肌缩传感器被刺激，肌肉张力得到一定程度的调整，最终起到使肌肉放松的目的，合理适度的牵拉锻炼还可缓解患者的肩部手术部位的僵硬感，减轻患者疼痛，逐渐恢复肩部的生理功能［13］。

3.4 康复训练程序护理满意度较高

本研究提示患者对康复训练程序护理认可度较高。通常在肩袖修补术后的第2～4 d，专业康复人员根据患者具体身体活动情况开始指导进行简单的锻炼和活动，在锻炼过程中，患者应严格遵循康复人员建议和要求，避免组织压迫、肩部再次损伤情况的发生［14］。在进行康复训练程序护理过程中，康复人员应根据患者的恢复情况适当进行调整，针对性选择锻炼模式，在保证锻炼肌力的前提下设定适合患者身体状况的锻炼标准，避免因动作失误和偏差造成的肩关节运动障碍，使肌力恢复速度和关节活动强度维持在稳定状态。在患者即将出院及居家锻炼阶段，康复人员应提前制定活动及锻炼方案，并在出院前进行讲解宣教，帮助患者正确理解锻炼动作要领和训练目的，加强患者锻炼意识［15］。此外，在出院后做好定期电话回访及家访工作，根据患者遇到的问题和提出的弊端及时进行指导和纠正，进而提高护理质量。

综上所述，对肩关节镜下肩袖修复患者术后实施康复训练程序护理，可以有效促进肩关节功能恢复，改善患者外旋和前屈角度，减轻疼痛、提高肩部生理功能，且患者满意度较高。康复训练程序护理对肩关节镜下肩袖修复患者意义重大，值得引起重视。