警惕夏天的杀手——热射病

龚 俊,杨 渝,陈 玺

重庆两江新区第一人民医院重症医学科,重庆 401121

热射病，又称“中暑”，是广大群众夏日生活、工作中最常见的伤病，其死亡率高达40%。若救治不科学、不及时，直接影响病员的抢救成功率和预后生存质量。本文从“治”和“防”两方面对热射病的救治知识进行简要普及，提高一线救治人员的认知水平，同时需要加强培训和宣教工作。

1 热射病定义

简单来说，就是中暑，而热射病是中暑的“最高级别”、最严重状态。是由于人体长时间暴露在高温、高湿环境中，或进行高强度运动时，体内热量蓄积速度远超散热速度，导致人体核心温度迅速升高，从而引起神志不清、昏迷以及多器官功能损害的危急重症综合征。

2 热射病损害

热射病可以导致多个器官功能损害，其原因有两方面，一方面是高热刺激直接对各器官系统的损害，就是老百姓常说的身体被“烤熟了”；另一方面是人体对外界的高热刺激而表现出来的过度防御，从而导致“杀敌一百，自损三千”的严重后果。主要表现在中枢神经系统损害如昏迷、抽搐、行为异常，凝血功能损害如出血不止、血小板低下、皮肤皮下瘀斑，肝功能损害如黄疸、发热、恶心、呕吐，肾功能损害如少尿或无尿、酸中毒，胃肠功能损害如急性胃黏膜出血、腹胀，横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭等。

3 热射病表现

夏天并不是热射病的必备条件，只要在高温、高湿环境作业或高强度体力运动时出现昏迷和高热症状，就需要考虑热射病。

4 热射病分型

热射病分为经典型热射病(又称非劳力型热射病，classic heat stroke，CHS)和劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)。经典型热射病多见于体温调节能力不足的老弱病残者长时间处于高温环境中容易发生；而劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训官兵、运动员、建筑工人等 。

5 热射病救治

5.1先兆中暑、轻症中暑的救治 在劳动或训练中出现头晕眼花、心慌胸闷、恶心呕吐时应立即停止劳动或训练，脱离高温环境，去阴凉通风处或空调房间休息，并积极口服淡盐水、金银花、薄荷等清热解暑饮品。

5.2重症中暑的救治 即热射病，是非常危急的状态，需要紧急抢救。

5.2.1现场评估四要素：(1)评估神志是否清楚，见图1；(2)评估有无呼吸和气道阻塞，见图2；(3)探查有无脉搏，见图3；(4)测量核心体温：核心体温一般指肛温即直肠温度，正常成人36.9℃～37.9℃，而耳温接近核心温度，容易较快获得且相对稳定，正常成人耳温较直肠温度低0.5℃。腋温测量时间相对较长且易受腋下汗水等影响，不太稳定，正常成人腋温较直肠温度低0.8～1℃。见图4、5。

图1 大声呼唤，并拍打肩部 图2 检查者耳朵靠近口鼻，听呼吸音 图3 扪及颈动脉 图4 测量耳温 图5 不同方式测量温度的差异

5.2.2现场急救五步法：

(1)立即脱离热环境:迅速转运至通风阴凉的环境，拆去运动装备，脱去外衣，有条件可送去有电风扇或空调的房间。快速测量体温和生命体征。用便携式指甲式脉搏血氧仪快速了解脉搏和指氧饱和度。见图6。

(2)积极有效降温：采用全身水浴、冰水擦浴，同时将冰块放置在腋下、大腿根部，有条件者可带冰帽，并将整个人睡在冰毯上快速降温。尽量在30min内将直肠温度降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。见图7。

(3)快速液体复苏：建立至少两条静脉通道，快速输入复方氯化钠、生理盐水等液体，第1小时输液量为30mL/kg或总量1500～2000mL，维持患者尿量为100～200mL/h。见图8。

(4)气道保护与氧疗：昏迷患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。现场可置入口咽或鼻咽通气道，指脉氧饱和度(SpO2)<90%给予吸氧，呼吸微弱者给予面罩球囊辅助呼吸，有条件者给予气管插管。见图9。

(5)控制躁动和抽搐： 静脉注射地西泮10mg，2～3min内推完，推注过程中严密观察自主呼吸是否存在，警惕地西泮导致的呼吸抑制，还未建立静脉通道时可给予肌肉注射。首次用药后抽搐仍不能控制，可在20min后重复上述给药一次。

图7 褪去衣物，全身擦浴、冰袋放置大动脉搏动处

图8 常备的普通含钠液体 图9 保持气道通畅

5.3后送 一旦初步诊断为热射病的患者，无论意识是否清醒，经现场紧急救治后，根据战伤时效救治原则应对伤员及时医疗后送，后送过程中应严密监测生命体征，如气道是否通畅、心率和氧饱和度是否稳定等，且转运途中仍需要继续持续有效的降温。

6 热射病预防

国内研究显示，部队官兵在训练或战争中劳力型热射病发病率高达43.6%，严重制约了部队战斗力。热射病即重症中暑，又不等同于人们理解的“中暑”。降低热射病发病率的关键在于预防(积极预防六步走见表1)，广大官兵以及劳动人民，应加强健康教育和预防知识培训，增强对热射病的紧急处置能力，及时开展自救互救，为后送的医院综合救治争取更多的时间，提高救治成功率。

表1 积极预防六步走

作者贡献声明：龚俊：文章撰写；杨渝：文章图片提供、修改；陈玺：文章修改指导