关节镜下复位经骨隧道缝线固定治疗儿童前交叉韧带胫骨止点区撕脱骨折的疗效观察

赵刚领,孙加伟, 张旭辉,郭广惠,马珍珍,黎丹东

1.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院全军关节创伤专病中心骨科,河南 新乡 453000; 2.中国人民解放军陆军第八十三集团军32147部队91分队,陕西 宝鸡 721000

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)胫骨止点区撕脱骨折是由于胫骨髁间棘前内侧的ACL止点处骨骺软骨撕脱所致。ACL胫骨止点区撕脱骨折在儿童中相对少见，每年发病率约为3/10 000[1]。相对于成人，ACL胫骨止点区撕脱骨折常见于儿童，ACL胫骨止点区撕脱骨折占儿童或青少年膝关节损伤的2%～5%，好发于8～14岁儿童及青少年[2]。ACL胫骨止点区撕脱骨折最常用分型为Meyers-McKeever分型[3-4]，I型为骨折块无移位或轻度移位；II 型为骨折块前1/3～1/2向前方、近端翘起，部分移位，后方有软骨铰链连接；III型为完全移位但骨折块完整；IV型为骨折完全移位且骨折块粉碎。治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗常用于无法手法复位的ACL胫骨止点区撕脱骨折患儿，主要包括开放手术和关节镜下手术。目前关节镜下手术治疗是研究的热点，具有创伤小、出血量少等优点。关节镜下手术固定方式包括不可吸收缝合线固定、金属内固定物固定以及可吸收材料固定，金属内固定物固定常需要二次手术取出，可吸收材料固定常因材料吸收问题导致固定不牢靠[1-4]。本研究回顾性分析2017年2月—2020年2月笔者医院采取关节镜下复位经骨隧道缝线固定技术治疗的ACL胫骨止点区撕脱骨折患儿22例，对其疗效进行观察。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄<18岁且发育进程正常；(2)采用聚酯不可吸收缝合线缝合固定；(3)无其他部位骨折等合并损伤；(4)手术部位局部皮肤无破损；(5)无心、肝、肺、肾、内分泌、神经及精神系统等其他系统疾病。排除标准：(1)合并其他手术或者近期有其他部位创伤和手术病史; (2)营养不良；(3)术前有贫血; (4)术前使用有抗凝作用的药物。本组采取关节镜下复位经骨隧道缝线固定技术治疗的儿童ACL胫骨止点区撕脱骨折患儿22例，男性15例，女性7例；年龄6～15岁，平均10.2岁；高处坠落伤5例，运动损伤13例，道路交通伤4例；骨折Meyers-McKeever分型：II型12例，III型7例，IV型3例；伤后至手术时间2～11d，平均6.3d。所有患儿家属知情同意，并且通过笔者医院医学伦理委员会审批(PLA83-LWLL-0516)。

2 治疗方法

患儿均采用全身麻醉或硬腰联合麻醉，患肢上止血带，常规消毒铺单后，止血带充气，作患膝前内及前外通道小切口约1.0cm，膝关节镜探查关节腔，关节镜下冲洗膝关节内血块，检查评估半月板及韧带损伤情况，使用刨削刀和刮匙清理骨折块边缘、骨折块下方及骨床，使骨床加深2～3mm，检查ACL紧张度，如ACL松弛，可加深骨床，骨床加深程度最多不超过5mm。作经髌腱辅助入路，通过该入路应用关节镜探钩移出嵌入的膝横韧带和半月板前角，用髓核钳将骨折块置入骨床内，实现骨折块的解剖复位。用直角钳将聚酯不可吸收缝合线(2-0/5-0，爱惜邦，强生)从ACL外侧经ACL后方绕道ACL内后侧关节间隙，用直钳经髌腱入路牵出，用血管钳在体外钳夹固定内外侧聚酯不可吸收缝合线末端备用。于胫骨结节的内侧作长2～3cm小切口，通过切口使用ACL导向器建立2个胫骨隧道，隧道角度设置为45°～60°，胫骨隧道直径<3mm(使用直径<3mm的导针或克氏针，一般选用2mm直径克氏针钻入建立骨隧道)，位于骨折块两边，进针点处的隧道口之间有骨皮质相连，一般两进针点处间隔1cm。关节内的出口点沿着骨折线，位于骨折块底部的两边，用细钢丝分别经胫骨内外侧隧道从对侧聚酯不可吸收缝合线牵出入路引出，在细钢丝的辅助下将聚酯不可吸收缝合线经ACL胫骨止点区撕脱骨折上方“8”字交叉后，从隧道下方切口中拉出并拉紧，关节镜探查骨折块复位满意后，将聚酯不可吸收缝合线在胫骨结节内侧骨皮质表面上系紧打结。可在C型臂X线机透视下再次确认骨折复位固定情况，缝合各切口。术毕，膝关节功能支具固定或临时用医用高分子外固定，术后再调为支具辅助固定。

术后患儿使用带铰链的支具，6周内患肢避免负重。术后2周内患膝屈伸活动度限制0°～30°，2～4周患膝屈伸活动范围控制0°～60°，4～6周屈伸活动范围控制0°～90°，术后8周患膝屈伸活动达到完全正常，如果影像学显示骨折愈合，则逐渐完全负重行走；根据膝关节功能情况，术后12～16周可允许患者恢复体育活动。缝线不需二次取出。

3 观察指标

观察患儿术后复位及固定、骨折愈合、患膝活动受限及患膝稳定性情况，并记录骨骺早闭、膝内/外翻畸形等生长紊乱以及膝关节腔感染、关节僵硬、骨折块移位松动等并发症发生情况；术前、术后3个月及术后1年运用Lysholm膝关节功能评分表对患膝进行功能评分，总分100分，其中跛行情况0～5分，扶拐负重等支持情况0～5分，绞锁情况0～15分，不稳定情况0～25分，肿胀情况0～10分，上楼情况0～10分，下蹲情况0～5分，疼痛情况0～25分。

4 统计学分析

结 果

术后随访3～24个月，平均13.6个月；患儿术中均获得满意复位及固定，术后3个月均骨性愈合，术后3个月患膝无屈伸活动受限，未发生膝关节腔感染、关节僵硬、骨折块移位松动等并发症。术后1年，膝关节前抽屉试验、Lachman试验、Pivot Shift试验均阴性，未诉膝关节不稳定。22例患儿在随访过程中均未出现骨隧道骨折及感染、缝线断裂、骨折移位、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合和不愈合情况。典型病例见图1。

采用Lysholm膝关节功能评分，术前、术后3个月及术后1年评分分别为(33.0±4.4)分、(89.7±2.5)分、(97.6±1.7)分，根据箱线图，术前、术后3个月及术后1年评分均不存在异常值，见图2，且三个时间段评分均呈正态分布；经统计学分析，F=3264.76，P<0.001，差异有统计学意义；术前、术后3个月及术后1年评分呈上升趋势；三个时间段两两比较，P值均<0.001，差异均有统计学意义。术后未见骨骺早闭，膝内、外翻畸形等生长紊乱并发症。

图1 患儿男性，9岁，交通事故致右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折，关节镜下右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折复位缝线固定术。a、b.右膝术前X线正侧位片示右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折，骨折断端错位明显；c～e.右膝CT平扫+三维重建示右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折，骨折块移位；f.右膝MRI矢状位示右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折，ACL松弛，胫骨近端骨髓水肿，关节腔积液；g、h.右膝术后3d X线正侧位片示右膝ACL胫骨止点区撕脱骨折术后，骨折对位对线良好，余未见明显异常

图2 Lysholm膝关节功能评分分布箱体图

讨 论

ACL胫骨止点区撕脱骨折最常见的机制是胫骨的强力外翻及外旋，当然，膝关节过度屈曲、过度伸展或胫骨内旋也都可导致ACL胫骨止点区撕脱骨折。其常见致伤原因为自行车事故及体育运动损伤，合并关节内损伤不常见，较少发现合并关节内软骨损伤、侧副韧带损伤或ACL近端撕脱损伤。治疗方式[6-9]包括石膏固定、闭合复位及制动、切开复位及制动、切开复位内固定、关节镜下复位及制动、关节镜下复位缝线固定或褥式缝合技术、关节镜下复位钢丝或螺丝钉固定、经皮克氏针固定、锚钉固定或可吸收材料固定。治疗的目的主要是尽可能达到骨折的解剖复位，使ACL获得适当的张力，避免松弛[10-12]。一般对于I型骨折及可手法复位的II型骨折可通过伸直膝关节位来进行复位，对于不可手法复位的II～IV型骨折可通过切开或者膝关节镜复位。应用膝关节镜复位手术具有创伤小、出血少、恢复快，操作更方便，但对设备及技术要求较高。目前，关节镜下复位微创手术治疗已成为治疗ACL胫骨止点区撕脱骨折的主流。

胫骨骨道尽量建立在骺板的近端[13]，可避免对骺板的影响；胫骨骨隧道也可穿越骺板，但骨隧道的直径应<3mm[14],随着年龄的减小，骨隧道直径应相应减小，应选用直径<3mm的导针或者光滑克氏针建立骨隧道，而不能用钻头，因为钻头及较大直径(>3mm)的导针或克氏针会加重对骺板的损伤，导致骨骺早闭，引起生长疼痛及生长紊乱。固定的不可吸收缝合线一般不需要二次取出，未出现生长紊乱等并发症。对于大多数患者使用标准的关节镜，对于患儿使用小关节镜(2.7mm)。常规使用止血带。术中为了评估合并损伤，在关节镜下对髌股关节、内侧间室、外侧间室进行仔细的检查是必要的。为了更好显露视野，可对大的血肿进行穿刺抽液，进行关节镜诊断之前，可使用2～3L液体反复冲洗关节腔，使用关节镜刨削刀去除前方部分脂肪垫，使用探钩或不可吸收缝线拉出嵌顿的内侧半月板或膝横韧带，抬起胫骨隆突骨折块的底部，用关节镜刨削刀和手动刮匙清理骨床，便于解剖复位。建立的胫骨隧道口之间必须要有牢固的骨皮质连接，避免固定松弛及失效。

本研究结果表明关节镜下复位经骨隧道缝线固定治疗儿童ACL胫骨止点区撕脱骨折具有创伤小、复位效果好、固定牢固、术后膝关节稳定性良好的特点，且不增加术后并发症发生率；术前、术后3个月及术后1年Lysholm膝关节功能评分分别表明关节镜下复位经骨隧道缝线固定治疗儿童ACL胫骨止点区撕脱骨折，术后可获得良好的膝关节功能，疗效满意。

但本研究存在以下不足：(1)为回顾性分析，证据力度相对较弱；(2)入选病例数较少；(3)由于研究方法的限制，患儿术后膝关节功能资料相对较少；(4)缺乏与其他手术方法的对照，结果不够直观，说服力相对弱。今后，可通过大样本多中心前瞻性对照研究进行校正，研究中可从多维度进行膝关节功能评分，并纳入步态分析检查。

作者贡献声明：赵刚领：论文撰写；孙加伟、黎丹东：论文修改、数据处理；张旭辉、郭广惠、马珍珍：数据收集、病例随访