闭合复位带锁髓内钉固定治疗A型与C型股骨干骨折的疗效比较

范智勇，孙加伟，黎丹东，王 华

1.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院骨科,河南 新乡 453000; 2.中国人民解放军陆军第八十三集团军32147部队91分队,陕西 宝鸡 721000

股骨干骨折可采用非手术和手术两种方式治疗，以恢复股骨正常的力线和长度为主要目的。成人股骨干骨折常需手术内固定治疗，手术治疗常采用解剖钢板固定、髓内钉固定和钢板螺丝钉固定等。闭合复位带锁髓内钉内固定以其轴心固定、牢固可靠且创伤小、出血少、不破坏折断骨膜血运、恢复快、有助于早期负重等优点，成为治疗股骨干骨折的“金标准”[1]。根据文献报道[2]及临床观察，闭合复位带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，偶有骨折愈合不良出现。笔者在临床工作中发现闭合复位髓内钉固定股骨干单一A型(AO分型)骨折时遇到的骨折愈合不良相对较多，常需要行髓内钉动力化促进骨折愈合，甚至需要再次手术附加钢板以增加骨折的稳定，从而促使骨折愈合，而股骨干较为粉碎的或者多段的C型骨折却显现出较强的骨折愈合能力。为了分析骨折类型与股骨干骨折预后的关系，为进一步探讨股骨干骨折术后不愈合的原因提供数据支持，本文回顾性分析了2014年5月—2020年1月笔者科室采用闭合复位带锁髓内钉内固定手术治疗的成人闭合性股骨干骨折，根据AO骨折分型，对比A型骨折组和C型骨折组的术后疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)闭合性股骨干骨折，年龄18～60岁；(2)伤前双下肢活动功能正常；(3)伤后3周内完成闭合复位髓内钉内固定手术；(4)术后能良好配合康复锻炼；(5)根据骨折AO分型为A型和C型股骨干骨折。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并影响骨折愈合的疾病，如糖尿病等代谢性疾病；(4)精神障碍患者，不能配合肢体康复锻炼。

本组患者87例，A型骨折组46例，男性31例，女性15例；年龄18～60岁，平均 38.1岁；道路交通伤21例，高处坠落伤12例，摔倒9例，重物砸伤4例。C型骨折组41例，男性32例，女性9例；年龄18～60岁，平均39.6岁；道路交通伤25例，高处坠落伤14例，重物砸伤2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意，并且通过笔者医院医学伦理委员会审批(PLA83-LWLL-0708)。

2 治疗方法

两组患者术前均完善检查，根据损害控制骨科(DCO)理论[3]，给予胫骨结节骨牵引5～7d，避开全身炎性反应高峰期后手术，若患者合并重要脏器损伤，先治疗脏器合并伤，病情稳定后手术。两组手术方法基本一致：(1)逆行髓内钉：股骨中下1/3以远的骨折选用股骨逆行髓内钉，患者仰卧位，患膝关节屈曲90°，髌骨下极至胫骨结节纵行切口，劈开髌腱显露股骨髁，于股骨髁间凹内上方1cm处沿股骨轴线打入导针，透视确认导针位于远折端骨髓腔中心，沿导针开口，插入金手指，牵引患肢使骨折两断端复位，沿金手指插入导丝，确认导丝进入股骨近折端髓腔，沿导丝完成逐级扩髓。(2)顺行髓内钉：患者仰卧于骨科牵引床上，患肢牵引、内收、内旋，C型臂X线机透视了解骨折位置后，于大转子上方做纵行切口，于大转子顶点处插入导针并确认进针点及方向后，沿导针开口并插入金手指，将金手指作为控制杆固定近折断，将远折端后方托起(或打入3.5mm粗斯氏针作为摇杆)使骨折端复位，调整金手指开口方向，将导丝顺插入远折端骨髓腔并完成逐级扩髓。(3)插入合适髓内钉(威高器械公司提供的股骨逆行或重建髓内钉)，纠正短缩、分离及旋转等畸形后，依次打入远、近端各2枚锁钉(静力固定)，A型骨折在锁入远端锁钉后回敲主钉，以减小骨折端间隙后锁入近端锁钉。透视A型骨折组患者均达到良好复位，骨折端间隙<2mm;C型骨折组达到功能复位，部分骨折块间分离<10mm。

3 术后处理

术后预防性应用抗生素1～2d，术后8h应用依诺肝素皮下注射抗凝治疗，并嘱患者下肢肌肉等长收缩锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。术后3～5d大腿肿胀逐渐消退、各手术切口均无渗出，给予持续被动运动(CPM)机辅助膝关节屈伸活动锻炼。术后3d，1、3、6、9、12、15、18个月复查X线片，并根据骨折愈合情况制定个体化康复及进一步治疗方案。患者均随访至少18个月，术后18个月采用膝关节美国特种外科医院(HSS)评分标准[4]，从膝关节疼痛、功能、活动范围等方面进行评价。

4 统计学分析

结 果

患者门诊随访18～24个月，平均20.3个月。两组患者切口均甲级愈合，无感染，髋、膝关节活动功能良好，从手术时间、出血量、HSS膝关节评分等方面比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。A型骨折组中术后4个月复查仍无骨痂生长17例，均采用髓内钉动力化治疗，其中8例顺利愈合，9例不愈合患者于术后9～16个月给予附加接骨板固定加植骨手术治疗后均愈合。C型骨折组于术后3～4个月复查X线片，均有明显骨痂生长，2例患者在术后9个月发现部分连续性骨痂断裂并逐渐吸收，给予附加接骨板固定加植骨手术治疗后均愈合。股骨干A型骨折与C型骨折在骨折愈合时间及愈合率方面比较，其差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。典型病例见图1、2。

表1 A型与C型股骨干骨折闭合复位带锁髓内钉疗效比较

图1 患者男性，49岁，道路交通伤致右股骨干A型短斜形骨折。a.术前X线正位片示：右股骨干A型短斜形骨折，骨折断端短缩成角移位；b.术后第3天X线正位片示：股骨长度及力线恢复，对位对线良好，内固定牢固；c.术后1个月X线正位片示：骨折断端形成少量骨痂，内固定牢固；d.术后3个月X线正位片示骨折断端形成明显骨痂，骨折线较前稍变模糊，内固定牢固；e.术后6个月X线正位片示骨折断端形成大量骨痂，但依然可见骨折线，内固定牢固；f.术后9个月X线正侧位片示骨折断端骨性线模糊，骨折愈合，内固定未见松动征象

图2 患者男性，42岁，道路交通伤致左股骨干C型多段粉碎性骨折。a.术前X线正位片示：左股骨干多段粉碎性骨折，骨折断端旋转成角移位；b.术后第3天X线正位片示：骨折对位对线良好，内固定牢固；c.术后1个月X线正位片示：骨折断端形成骨痂，骨折线稍变模糊，内固定牢固；d.术后3个月X线正位片示骨折断端形成明显骨痂，股骨力线良好，内固定牢固；e.术后6个月X线正位片示骨折线变模糊，骨折断端骨痂明显，内固定牢固；f.术后9个月X线正侧位片示骨折线消失，骨折完全愈合，髓内钉无松动

讨 论

闭合复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折具有微创、保护骨折断端血运、可早期功能锻炼、避免应力遮挡等优点[5]。林梁等[6]报道闭合复位时保留原始骨折血肿不被清除，有利于骨折愈合。对于术中闭合复位，笔者除应用金手指外，还采用了3.5mm斯氏针打入骨折两端，感觉两断端接触后插入金手指及导针，明显简化了手术步骤，对骨折断端血运及软组织的影响也明显降低。影响骨折愈合的因素是多方面的，包括患者的年龄、骨折的类型、软组织的损伤程度、骨折端的接触状况、固定不当、吸烟、非甾体类消炎药等药物的使用、感染等[7]，而延迟愈合和不愈合经常是由多因素共同引起的。

一般而言，A型骨折损伤暴力小，C型骨折损伤暴力大，而损伤暴力越大，其骨折端血供破坏也越严重，在闭合复位髓内钉内固定手术对A型与C型骨折的骨折端血供、原始骨折血肿的影响无明显差异。但在复位质量上，C型骨折术中对于碎骨块的复位往往较差，而A型骨折则基本达到解剖复位。由此分析，预计出现的结果应该是C型骨折延迟愈合和不愈合率高。但笔者在本研究中骨折不愈合率的对比结果却恰恰相反。

笔者认为，髓内钉固定属于相对稳定的固定技术，Johnson等[8]通过研究表明，交锁髓内钉不能提供绝对的稳定性，特别是抗旋转方面，从而使骨折断端产生微动。根据Perren理论[9]，某组织在承受特定大小应变量时发生断裂或损伤，因而在超过这一应变量水平的区域不能形成这一组织。对于A型骨折来说，这种微动集中于唯一的骨折断端，产生大于骨组织的应变量，即影响骨细胞的长入，进而影响骨折愈合。而C型骨折相当于多段骨折，髓内钉的微动是分散在多个骨折块之间，致每个骨折块间的应变量减小，对骨组织的长入影响较小，所以，越是简单的骨折越要求更接近解剖复位以及更坚强的内固定。根据这一理论，可以很好地解释闭合复位髓内钉内固定的A型股骨干骨折更容易出现延迟愈合甚至不愈合。

近年来国内多位学者采用更换更粗的髓内钉联合植骨、附加钢板联合植骨的方法治疗股骨干骨折髓内钉固定术后不愈合，并取得了优良效果，而采用这些方法治疗骨折不愈合的主要原因是认为髓内钉固定后存在一定的旋转不稳定[10]，增加骨折端的稳定性，减小骨折端的应变量，从而达到利于骨折愈合的目的。

需要说明的是，采用闭合复位髓内钉固定的手术方式治疗A型股骨干骨折时，其骨折端血运未遭到重大破坏，出现骨折延迟愈合时采用髓内钉动力化处理后效果显著。虽然动力化后可能加重骨折端的不稳定，但A型股骨干骨折其轴向稳定性一般良好，轴向负荷可使骨断端间隙缩小并刺激成骨细胞生长和局部微血管生长，促进骨痂形成。屠永刚等[11]提出动力化的时机一般在术后6～18周，最迟不超过24周。笔者一般在术后12～16周对于骨痂生长不理想的患者采用动力化，因为此时即使骨痂生长较少，但纤维连接可使骨折的轴向稳定更坚强。本组统计17例术后12～16周骨痂生长不理想的患者采用动力化术后第2天下床负重站立，但应禁止负重行走，这样既增加了轴向负荷，又避免了动力化后的旋转不稳定，有8例骨折顺利愈合。最终A型骨折组股骨干骨折愈合率达80%，不愈合率约为20%，与Giannoudis等[12]报道的17.8%稍有出入，考虑原因如下：(1)研究纳入病例较少；(2)文献报道股骨干骨折没有对不同分型分别研究；(3)A型骨折承受应变量集中于唯一的骨折断端，影响骨细胞导致骨折不愈合率高。所以对于股骨干骨折，闭合复位髓内钉内固定仍是最好选择。

因此，在处理股骨干骨折时，除了注意保护骨折断端间的血运外，骨折断端的稳定性也应加强，特别是单纯横断骨折，尽量选择较粗的髓内钉；若为非峡部骨折[13]，可应用阻挡钉以增强髓内钉固定的稳定性，A型骨折可采用髓内钉动力化以增加骨折愈合率。

作者贡献声明：范智勇：论文撰写；孙加伟：论文修改、数据处理；黎丹东、王华：数据收集