早期下床活动对主动脉夹层患者术后舒适感及并发症的影响

郭玉洁 杜梅青 邹春兰 王秀雯 戴昆仑 刘菁

主动脉夹层是由夹层血肿引起，以突发剧烈刀割样疼痛为特征症状的心血管急症，可累及心脏，造成急性左心衰。腔内隔绝术为其主要术式，但该手术为开胸手术，术后常需术侧肢体制动[1]。为适应临床需求，既往常要求患者术后严格卧床24 h，以免加重术后损伤，但术后长时间卧床易使肺扩张受限，膈肌萎缩，引起呼吸肌功能下降，导致肺不张、肺部感染等并发症的发生[2]。杨雪梅等[3]在其研究中表明，快速康复训练可在增加运动能力、减少肌肉萎缩的同时，促使膈肌下降，增加呼吸肌功能。早期下床是快速康复外科理念5 项核心内容之一，术后12 h 下床活动是早期下床较为保险的活动时间段[4]，可通过增加体位改变，有效延缓膈肌收缩功能障碍。基于此，本研究将探讨早期下床活动对主动脉夹层患者术后舒适感及并发症的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将南昌大学第一附属医院2019 年12 月-2021 年5 月收治的121 例主动脉夹层术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级；（2）植入支架数量为1～3 个；（3）术后四肢肌力>4 级；（4）预计生存期在1 年以上。排除标准：（1）伴有严重心源性休克；（2）合并严重肝肾功能不全；（3）拔除鞘管后出现假性动脉瘤；（4）依从性差。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=60）和观察组（n=61）。患者及家属同意并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均予以腔内隔绝术后药物、饮食等常规治疗。

1.2.1 对照组 给予术后24 h 下床活动。术后遵医嘱绝对卧床24 h 后若无头晕、心慌等现象，可协助患者进行床上大小便，指导其进行胳膊抬起、肘关节屈曲、伸腿等双下肢以及双上肢运动；后根据患者自身情况指导其进行下床站立、病房慢走、室内热身等活动，保持距离在100 m 以内。

1.2.2 观察组 给予术后12 h 下床活动。（1）成立团队核心小组，由本科护士长和科主任进行带队，选取4 名护士和2 名主治医生为小组成员，均接受专业培训且培训合格后，对患者进行术后12 h 下床活动干预。（2）方案内容为术后12 h 麻醉苏醒后，待患者生命体征稳定时，按照步骤进行以下运动，第一步（术后12 h）：将双手置于桌板，进行握拳、曲肘、抬臂、旋肩、掌拳交替等活动1、2 次，10 min/次；第二步（第1 天）：有效咳嗽咳痰并进行深呼吸训练2 次，15 min/次；第三步（第2 天）：进行踝泵运动、屈伸膝关节、抬腿等下肢活动2、3 次，2 min/次；第四步（第3 天）：自主翻身2 次；第五步（第4 天）：抬起臀部缓慢向床边移动，双脚着地后，双手撑于床面以进行坐位；第六步（第5 天）：协助患者扶住床沿缓慢进行床旁坐起1、2 次；第七步（第6～7 天）：可行床边站立后，自主下床进行室内缓慢行走100 m、走廊行走150 m，持续1 周，2 周后根据其自身情况进行室外活动。（3）根据患者耐受性设立活动强度，并于活动过程中细致观察疾病动态，以便动态调整训练计划。

两组均持续观察2 个月。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组恢复情况、舒适感、运动能力及并发症发生情况。

1.3.1 恢复情况 干预期间记录两组排气时间、排便时间及住院时间。

1.3.2 舒适感 干预前后，采用舒适状况量表（GCQ）评估舒适感，该量表包括生理（0～20 分）、心理精神（0～40 分）、环境（0～28 分）及社会文化（0～24 分）4 个维度，分值越高表明舒适感越好[5]。

1.3.3 运动能力 干预前后，经实验室测试后，采用气体分析仪（北京凯尔科技 型号HZX-FX-Y020）检测最大摄氧量（VO2max）；采用运动负荷试验检测最大运动负荷（MWL）；采用6 分钟步行试验（6MWT）检测6 min 步行距离。

1.3.4 并发症发生情况 干预期间观察两组肺不张、血压异常及肺部感染的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男31 例，女29 例；年龄41～64 岁，平均（53.38±8.54）岁；心功能分级：Ⅱ级34 例，Ⅲ级26 例；解剖分型：DeBakey Ⅱ型19 例，DeBakey Ⅲ型26 例，Stanford A 型15 例。观察组男27 例，女34 例；年龄40～65 岁，平均（54.29±8.34）岁；心功能分级：Ⅱ级36 例，Ⅲ级25 例；解剖分型：DeBakey Ⅱ型21 例，DeBakey Ⅲ型23 例，Stanford A 型17 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组恢复情况比较 干预后，观察组排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组恢复情况比较（）

表1 两组恢复情况比较（）

2.3 两组干预前后舒适感比较 干预前，两组生理、心理精神、环境、社会文化评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组生理、心理精神、环境、社会文化评分均较干预前升高，且观察组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组干预前后舒适感比较[分，（）]

表2 两组干预前后舒适感比较[分，（）]

*与干预前比较，P<0.05。

2.4 两组干预前后运动能力比较 干预前，两组VO2max、MWL、6MWT 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组VO2max、MWL、6MWT 均较干预前改善，且观察组VO2max、MWL 均高于对照组，6MWT 长于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组干预前后运动能力比较（）

表3 两组干预前后运动能力比较（）

*与干预前比较，P<0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 干预后，观察组并发症发生率4.92%，低于对照组的16.67%（χ2=4.354，P=0.037），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

主动脉夹层是因主动脉壁存在病变导致主动脉内膜撕裂，引起血液从破口处涌入血管壁内，造成夹层血肿的一种病理状态[6]。临床常以腔内隔绝术进行治疗，但术后受手术创伤、镇静镇痛的影响，需进行卧床制动[7]。为减少手术创伤，目前临床常进行24 h 下床活动，但长期卧床可增加肌力损失，导致呼吸肌功能降低，致使气体交换受损，排痰能力下降，造成肺不张、肺部感染等并发症[8]。术后12 h 下床活动将时间提前，缩短卧床时间，并通过各种早期准备对其四肢进行锻炼，有效促使肌力恢复，延缓膈肌萎缩，将其用于主动脉夹层腔内隔绝术后患者可能会弥补24 h 下床活动的不足。

本研究中观察组排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组，干预后，观察组生理、心理精神、环境、社会文化评分均高于对照组（P<0.05），说明术后12 h 下床活动可缩短患者排便排气时间，提高其舒适度，促进术后恢复。谷雨擎等[9]在其研究中表示，术后卧床患者均伴有不同程度的腰背酸痛。而本方案通过早期下床，缩短卧床时间，减少患者腹胀、腰背酸痛、排尿困难等情况的发生，提高舒适度，有效促进快速康复。同时小组成员指导患者由床上四肢运动逐步向床旁站立、行走进行过渡，减少其因运动量过大而带来的不适，使患者易于接受，增加其舒适感，并通过缓慢行走促进胃肠蠕动，缩短排便排气时间[10]，有效促进胃肠道功能恢复，从而促进疾病康复，缩短住院时间。

长期卧床可使运动耐力降低，VO2max、MWL 是评估体能强度的重要指标，通过上调其水平可提高运动耐力，增加运动能力，通过记录其6MWT 可对运动功能进行评价，距离越远则运动功能越好[11-13]。本研究中观察组VO2max、MWL 均高于对照组，6MWT长于对照组（P<0.05），说明术后12 h 下床活动可提高患者运动能力。可能的原因是小组成员通过握拳、屈肘、伸屈膝关节等活动，使机体血液循环加快，促进其身体机能恢复，促使其早期下床，以减少肌肉萎缩、关节挛缩等废用性改变，促进运动细胞代偿[14-15]，提高运动能力，有效避免异常运动模式的发生。此外，该方案实施早期下床后以患者为中心，通过绕床活动的方式强化其骨骼力量，促进体能恢复，从而增加VO2max、MWL 水平，增强肌肉耐力，延长6MWT，提高机体有氧代谢，进而达到增加心肺耐受程度，改善运动功能的目的。

本研究中观察组并发症发生率4.92%，低于对照组的16.67%（P<0.05），说明术后12 h 下床活动能够降低并发症发生率。杨华等[16]在其研究中表明，腔内隔绝术为开胸手术，患者常因伤口疼痛、担心伤口裂开等原因，导致其胸廓扩张受限，横膈运动减弱，肺部顺应性降低，易发生肺不张。而本研究通过深呼吸、翻身、扶助坐起等早期下床活动，使横膈下降，呼吸肌收缩能力增加，有效提高排痰能力，促进分泌物排出，减少气道及肺泡内大量分泌物潴留，增加有效气体交换面积[17-18]，从而降低肺不张、肺部感染发生的风险。张帅等[19]研究发现，将早期活动应用于心脏术后可使患者深吸气量升高，呼吸肌力量增强，促进肺复张。本研究延用其早期活动，将早期下床应用于主动脉夹层术后患者发现，通过有序运动可延缓膈肌萎缩，促进集聚肺深部痰液咳出，减少肺部感染风险，同时可使膈肌上抬，促进膈肌收缩，减少肺不张的发生，与文献[20]研究相符，进一步说明早期下床活动可降低并发症发生率。

综上所述，术后12 h 下床活动可提高主动脉夹层术后患者运动能力，促进排便排气，提高舒适感，缩短住院时间，从而降低并发症发生率。