不同时间实施PIEB联合PCEA对分娩镇痛的影响研究*

刘俏华

分娩镇痛是指通过科学的干预方式缓解产妇分娩过程中的疼痛感，在微弱疼痛感甚至无痛状态下分娩。近年来，随着国民生活水平的升高和医疗技术的快速发展，大多数产妇对分娩镇痛的质量和要求也越来越高。临床认为，理想的分娩镇痛应该满足镇痛可控、对产程无影响、无运动阻滞、对母婴安全等条件[1-3]。硬膜外阻滞是目前临床应用广泛的分娩镇痛方式，其中以程控硬膜外间歇脉冲式注射（PIEB）联合自控硬膜外镇痛（PCEA）方式最为安全有效[4]。有研究通过对五种硬膜外镇痛方式进行Meta 分析指出，从分娩结局、分娩疼痛、产程、运动阻滞等方面综合考虑，PIEB 联合PCEA 是最佳的镇痛方式[5]。但目前关于PIEB 的给药时间间隔对镇痛效果的影响尚存在争议，无统一定论。为此，本研究选取了2020 年7 月-2021 年12 月在高州市中医院拟行阴道分娩的342 例产妇为研究对象，探讨不同时间进行PIEB 联合PCEA 对镇痛效果的影响，以找出合理的脉冲注射药物时间间隔，提高镇痛质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月-2021 年12 月在本院拟行阴道分娩的342 例产妇。纳入标准：（1）均为初产妇；（2）足月单活胎，头位；（3）可接受椎管内镇痛；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；（5）无难产指征；（6）依从性良好。排除标准：（1）对麻醉用药过敏；（2）心、肝、肾功能存在严重疾病；（3）合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等；（4）近1 周内服用过解热镇痛药物或镇静催眠药物。按照随机抽签法将产妇分为A、B和C 组，每组114 例。本研究已获得医院伦理委员会的批准，产妇及家属对镇痛方式知情同意。

1.2 方法 三组产妇进入产房后给予常规生命体征监测及胎心监护，建立静脉通道，均实施PIEB联合PCEA 镇痛方式。所有产妇均取左侧卧体位，于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，并留置长约4 cm的导管。随后输注3 mL 试验剂量的1.5%利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g），观察5 min 内产妇有无脊麻情况。确认药物输注准确后，经留置的导管输注0.1%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL︰100 mg）3 mL+0.5 µg/mL 舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 µg）5 mL。达到满意的镇痛效果后，连接程控硬膜外间歇脉冲式镇痛泵，泵内药物为0.1% 罗哌卡因40 mL+0.5 µg/mL 舒芬太尼60 mL 的混合液，共100 mL。A 组于首剂药物（罗哌卡因+舒芬太尼混合液）注射后40 min 开启PIEB 联合PCEA，B 组于首剂药物注射后50 min 开启PIEB 联合PCEA，C组于首剂药物注射后70 min 开启PIEB 联合PCEA。三组的参数设定一致：给药速度6 mL/min，追加量4.5 mL，自控锁定时间15 min，最大量15 mL/h。给药期间全程给予胎心监护、产妇生命体征检测，根据孕妇子宫收缩情况适当给予缩宫素（生产厂家：成都市海通药业有限公司，批准文号：国药准字H51021981，规格：1 mL︰10 单位）引产，将2.5 单位的缩宫素加入500 mL 的0.9%氯化钠注射液，静脉滴注。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较三组疼痛评分。采用视觉模拟评分法（VAS）评估三组产妇开始实施分娩镇痛时（T0）、首剂药物注入后10 min（T1）、首剂药物注入后60 min（T2）、首剂药物注入后80 min（T3）、首剂药物注入后120 min（T4）、宫口全开时（T5）、分娩后1 h（T6）时的疼痛程度。采用一个标有0～10 刻度的标尺，将有刻度的一面背向产妇，让产妇选出能代表自己疼痛程度的位置，随后读取数值，数值越大表示疼痛越严重，0 表示无痛，10 表示剧烈疼痛。（2）比较三组产妇有效的自控按压给药（PCA）次数和镇痛满意度。有效PCA 次数为患者自感疼痛时按压PCA 启动键后镇痛泵向体内自动注射定量药物的次数；满意度评估时间为产后1 d，分值以百分制评定，分值越高表示镇痛满意度越高。（3）比较三组新生儿出生1、5 min 的Apgar 评分，主要从肌张力、脉搏、皱眉、肤色、呼吸五个方面进行评估，每个方面2 分，满分为10 分，<7 分表示存在轻度窒息，<4 分考虑存在重度窒息。（4）比较三组下肢运动阻滞程度。采用Bromage 评分法评估三组产妇产后1 h 的下肢运动阻滞程度，0 分表示产妇无运动阻滞，1 分表示产妇难以执行直腿抬高动作，2 分表示产妇无法执行屈膝动作，3 分表示产妇无法执行屈踝动作[6]。（5）比较三组产妇不良反应的发生情况、缩宫素使用率情况，其中不良反应包括消化道反应、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0 统计学软件进行数据处理，计量资料均以（）表示，三组间数据比较采用方差分析，三组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料均以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或非参数检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 A 组年龄23～31 岁，平均（26.93±3.01）岁；ASA 分级：Ⅰ级44 例，Ⅱ级70 例；体重指数24～30 kg/m2，平均（27.02±2.31）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.25±0.42）周。B组年龄24～33 岁，平均（27.11±2.89）岁；ASA 分级：Ⅰ级41 例，Ⅱ级73 例；体重指数24～31 kg/m2，平均（27.25±2.32）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.65±0.33）周。C 组年龄22～32 岁，平均（26.82±3.09）岁；ASA 分级：Ⅰ级46 例，Ⅱ级68 例；体重指数24～29 kg/m2，平均（26.95±2.39）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.81±0.35）周。三组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组产妇VAS 评分比较 T0、T1、T6时，三组VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2、T3、T4、T5时，A 组VAS 评分均低于B 组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组产妇VAS评分比较[分，（）]

表1 三组产妇VAS评分比较[分，（）]

*与A 组比较，P<0.05。

2.3 三组产妇有效PCA 次数、镇痛满意度及新生儿Apgar 评分比较 A 组有效PCA 次数均少于B 组和C 组，镇痛满意评分均高于B 组和C 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出生后1、5 min，三组新生儿的Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 三组有效PCA次数、镇痛满意度及新生儿Apgar评分比较（）

表2 三组有效PCA次数、镇痛满意度及新生儿Apgar评分比较（）

*与A 组比较，P<0.05。

2.4 三组产妇产后1 h 下肢运动阻滞程度比较 三组产妇产后1 h 下肢运动阻滞程度评分比较，差异无统计学意义（χ2=1.098，P>0.05）。见表3。

表3 三组产妇产后1 h下肢运动阻滞程度比较[例（%）]

2.5 三组产妇不良反应发生情况、缩宫素使用情况比较 三组产妇不良反应发生率、缩宫素使用率比较，差异均无统计学意义（χ2=2.098、0.533，P>0.05）。见表4。

表4 三组产妇不良反应发生情况、缩宫素使用率情况比较[例（%）]

3 讨论

分娩疼痛是初产妇分娩过程中面临的重要问题之一，产妇不仅容易因疼痛产生恐惧、焦虑等不良情绪，并且可激活交感-肾上腺髓质系统，导致儿茶酚水平增加，促使子宫动脉收缩，降低胎盘血流量，引发不良妊娠结局[7]。也有研究指出，分娩时的剧烈疼痛可明显增加耗氧量，可能导致呼吸性碱中毒的发生[8]。因此，分娩时采取有效、安全性高的镇痛模式对产妇具有重要的临床意义。

PCEA 是一种硬膜外镇痛模式，其主要是通过阻断感觉冲动的向心性传导，进而抑制反射性子宫收缩[9]。在PCEA 麻醉中，舒芬太尼、罗哌卡因是常用的麻醉药物，对产妇和胎儿的影响较小，同时具有理想的镇痛效果。但需要指出的是，PCEA 麻醉存在明显的弊端，无法在上次麻醉药效消失之前程序化自动给予下次药物，导致给药次数不衔接，还可能增加药物用量[10]。近年来，PIEB 技术在临床中的应用越来越广泛，其主要是将药物以脉冲式流出，进而在硬膜外腔与脊神经充分接触来发挥镇痛效果[11]。有报道指出，PIEB 联合PCEA 镇痛模式可以实现个性化给药，在确保镇痛效果的基础上，可以减少麻醉用药量，降低药物相关不良反应的风险[12-14]。

但目前关于实施PIEB 联合PCEA 的最佳时机尚无统一标准。伍玉秀[15]研究指出，与间隔90 min 相比，分娩镇痛首次给药后间隔60 min 的实施PIEB 联合PCEA 的镇痛效果更佳，更利于减轻产妇疼痛，提高分娩质量。本研究将首剂药物注射后至实施PIEB 联合PCEA 的间隔时间分为40 min（A 组）、50 min（B 组）、70 min（C 组），结果显示，T2、T3、T4、T5时，A 组VAS 评分均低于B 组和C 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A 组镇痛满意评分高于B 组和C 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，首剂药物注射后间隔40 min 实施PIEB 联合PCEA 更适用于缓解分娩疼痛，提高产妇镇痛满意度。在国内的一项研究中，王利红等[16]将入组的产妇分为三组，分别在首剂药物注射后40、60、80 min 启动PIEB，结果显示间隔40 min 启动PIEB 镇痛的产妇VAS 评分最低（P<0.05），产妇满意度更高（P<0.05），与本研究结果相符。

通常而言，PCA 按压次数一定程度上反映了产妇对镇痛的主观需求[17-18]。从本研究结果来看，A 组有效PCA 次数均少于B 组和C 组（P<0.05），表明间隔40 min 实施PIEB 联合PCEA 维持镇痛的效果比间隔50、70 min 更优，更能满足产妇的镇痛需求，这在王朝辉等[19]研究中也有所体现。另外，本研究结果显示，三组新生儿Apgar 评分、下肢运动阻滞程度评分、不良反应发生率、缩宫素使用率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示间隔40 min 实施PIEB 联合PCEA 不会增加对产妇和胎儿的不良影响，具有良好的安全性。分析其原因可能在于：PIEB 给药压力较高，可促使麻醉药物在硬膜外均匀分布，与神经的充分接触，较少药物用量就可以实现理想的神经阻滞效果，减少了麻醉药物剂量[20]。

综上所述，PIEB 联合PCEA 是一种安全有效的分娩镇痛模式，首剂药物注射后40 min 实施PIEB联合PCEA 的镇痛效果更佳，可有效降低产妇分娩疼痛感，且不会增加不良反应的风险，值得临床实践推广。