不同术中止血带压力与时长对人工全膝关节置换术患者康复的影响

顾海燕 王婷婷 高红

人工全膝关节置换术（TKA）是近年来最有效的关节重建手术之一，常用于膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节严重畸形等疾患的终末治疗，极大地提高了患者生活质量[1]。TKA术中使用止血带能够减少术中出血，保证良好的手术视野，并有利于骨水泥技术的应用[2]。但是术中使用止血带压力过大、时间过长则会损伤患肢肌肉、神经，患肢肿胀、疼痛、术后隐性失血量增加等并发症的发生，从而影响关节活动，不利于膝关节功能恢复[3]。综合大量研究发现，止血带使用时间越短，越有利于患者术后功能恢复及膝关节活动度的改善，减少疼痛[4-6]。所以，缩短TKA术中止血带的使用时间，控制止血带的压力对于患者术后快速康复至关重要。本研究对TKA患者在术中安装假体时使用止血带，并且参照杨建齐[7]所提出的设置止血带压力为＜225 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在优化止血带压力及加压时间，观察对TKA患者术后快速康复的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南通市第一人民医院2018年1月—2019年7月实施TKA手术的90例患者为研究对象。纳入条件：采用美国风湿学会制定的标准诊断为膝关节骨性关节炎；意识清楚，能够表达自己的意见；主动配合，知情同意。排除条件：因严重内科疾病限制下床行走、存在下肢深静脉血栓、肌力减退、无法配合功能锻炼。

按照组间患者性别、年龄、体质量匹配的原则分为观察组、对照1组、对照2组三组，每组30例。对照1组男11例，女19例；年龄为52～71岁，体质量为48～85 kg，平均年龄为65.75±4.56岁，平均体质量为58.25±3.12 kg。对照2组中男8例，女22例；年龄49～73岁，平均年龄66.44±4.62岁；体质量为52～90 kg，平均体质量为54.13±4.24 kg。观察组中男10例，女20例；年龄31～92岁，平均年龄66.72±4.56岁；体质量为49～88 kg，平均体质量为55.25±2.53 kg。三组患者性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 术中止血带加压压力和时长的选择 在杨建齐[7]、杨建平等[8]研究结果的基础上，同时对TKA手术过程中止血带压力的设定和止血带使用时长的选择进行优化：对照1组患者止血带压力设置为：300 mmHg，加压时间为手术全程，即从切皮前开始充气，切口缝合加压包扎后放气；对照2组患者止血带压力设置为＜225 mmHg，加压时间同对照1组；观察组患者手术时术侧肢体止血带压力为＜225 mmHg，止血带使用时长为仅在安装膝关节假体时使用止血带，即在完成胫骨及股骨截骨后充气，在所有假体组件安装完成后放气。

1.2.2 三组患者在围手术期均按快速康复模式处理 入院开始即遵医嘱服用非甾体类药物进行超前镇痛，入院当天即开始指导患者行踝泵运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动。术中均采用椎管内麻醉，限制性补液，切口内局部使用氨甲环酸1 g、关闭切口前常规放置引流管。术后采用多模式镇痛，术后自麻醉清醒开始行踝泵运动及股四头肌收缩训练，术后第1天开始指导患者膝关节主动及被动屈伸锻炼。

1.3 评估指标

（1）手术时长：从切开皮肤至切口缝合所需时间。

（2）术后膝关节疼痛（NRS）评分。评分范围1～10分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

（3）术后患肢股四头肌肌力、大腿肿胀率：患者取仰卧位或坐位，膝关节与髋关节屈曲，再使小腿伸直，检查者对此动作给予阻力，并在大腿处触摸收缩的肌肉，以测知其肌力，分为0°～30°、31°～60°，61°～90°3个角度。位肿胀率＝（术后髌骨上缘10 cm处周径－术前髌骨上缘10 cm处周径） ／术前髌骨上缘10 cm处周径×100%[4]。

（4）术后美国膝关节协会评分 （AKSS）。满分为100分，95～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，＜60分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料用“均数±标准差”表示, 三组间均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD法检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时长及术后平均住院时间比较

观察组患者手术时长短于对照1组、对照2组，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后住院时间对比，观察组短于对照1组、对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照1组与对照2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者手术时长、术后平均住院日比较

2.2 三组患者术后1、6 d患肢股四头肌肌力和大腿肿胀率比较

术后第1、6 d三组患者患肢股四头肌肌力逐渐升高，且观察组均优于对照组，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第1天大腿肿胀程度对比，观察组优于对照组，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 d三组大腿肿胀程度均减轻，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者术后第1、6天股四头肌肌力及大腿肿胀率比较

2.3 三组患者术后AKSS评分比较

术后第7天观察组AKSS评分最高，三组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后第7天AKSS评分比较（分）

2.4 三组患者术后NRS评分比较

术后当天，三组患者NRS评分差异有统计学意义（P＜0.05），观察组分数最低；术后第3天三组患者NRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者手术当天及术后第3天NRS评分比较

2.5 三组患者术中出血量比较

观察组患者术中出血量多于对照组，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组患者术中出血量比较

3 讨论

优化术中止血带使用的压力和时长可以促进TKA患者术后加速康复：本研究试图探讨TKA术中半程使用止血带联合降低止血带压力的方法是否会对TKA术后患者的加速康复产生影响。有研究显示止血带的使用会导致患肢肌肉收缩功能受损而使股四头肌肌力下降，TKA术后膝关节功能的恢复与股四头肌有密切关系[9]，减少股四头肌的损伤有利于术后膝关节康复锻炼的早期开展，加速膝关节功能恢复。止血带在使用过程中通过不断挤压，造成纤溶系统的激活及再灌注损伤等原因，最终导致患者肌肉组织损伤并使肌力下降[10-11]，从而延缓术后膝关节功能恢复。本次研究结果显示，观察组患者术后第1、6天股四头肌肌力、术后第1天大腿肿胀程度、术后第7天AKSS评分、术后当天NRS评分均优于对照1、2两组，这表明缩短止血带使用时间、控制止血带压力能有效减轻患者术后疼痛和肿胀，减少对股四头肌肌力的影响，为术后早期功能锻炼的执行打下良好的基础，促进TKA患者术后膝关节功能的加速康复。

优化术中止血带使用的压力和时长可以降低术后并发症的发生：长时间、强压力使用止血带势必会导致再灌注损伤及患肢肿胀、疼痛、局部麻痹等不良反应[12-14]，而在＜225 mmHg的止血带压力下，患者大腿张力性水泡等皮肤并发症以及其余围手术期并发症的发生率明显降低[15]。优化使用止血带，可减轻组织再灌注损伤并降低术后炎症反应，减少代谢产物堆积，减轻患者术后并发症[16]。

本次研究通过降低止血带使用时的压力和时长，减少了术后瘀斑、水泡、切口渗液等并发症的发生，这与止血带使用时间越长、压力越大对软组织的损伤越大相符[17]；Olivecrona等[18]研究发现TKA术中使用止血带超过100 min将增加术后VTE发生的风险，而本次研究中三组患者手术时长均未超过100 min，这可能是造成本研究三组患者VTE发生率无明显差异的原因。

优化术中止血带使用的压力和时长不会增加手术时长和术中出血量：止血带优化策略是否会增加术中出血量、影响手术视野、增加手术操作难度、影响手术时间是手术者一致担忧的问题，因为手术时间的延长势必会导致患者产生VTE、感染、切口愈合不良等一系列并发症。本次研究中观察组患者将止血带的使用从全程使用缩短至出血最多的安装假体过程，压力控制则选择了＜225 mmHg的安全范围。本次研究结果表明，控制术中止血带使用的压力和时长并不会增加医生的手术操作难度，对于患者术中出血量和手术时间长短无明显影响，但是因止血带使用压力和时长的控制降低了术后一系列并发症的发生，为患者争取了术后早期膝关节功能恢复的大好机会。

综上所述，控制止血带使用时间以及止血带的压力有利于促进患者术后膝关节功能恢复、降低术后并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者满意度，这对于全膝关节置换术围手术期快速康复的实施是极为有利的。本研究存在样本量小，观察时间较短等不足，今后应采取大样本、长时间的观察研究，以进一步探究此方法的可行性，提高治疗效果。