以专科护士为主导的家庭随访方案对腹膜透析患者自护能力的影响

栾运慧 彭文君 郑秋怡

腹膜透析由于具备可居家治疗、操作方便并能有效保护残肾等优势，目前已成为治疗各种原因引起的终末期肾病常用的替代治疗手段之一[1]。然而大部分腹膜透析患者自护能力较差，导致患者治疗期间容易出现各种并发症，不仅增加患者痛苦，而且影响腹膜透析效果[2]。因此强化腹膜透析患者自护能力，降低腹膜透析期间并发症，有助于提高患者腹膜透析治疗效果，改善其生活质量。腹膜透析专科护士具备专业理论知识和护理技能，能够为患者提供优质护理服务，在腹膜透析患者治疗期间尤其是在患者居家透析期间对患者进行健康指导，提高患者腹膜透析管理能力，有助于降低患者腹膜透析并发症，改善患者预后[3-4]。为此，本研究制订并实施了腹膜透析专科护士家庭随访方案，并获得了一定成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年1月—2021年12月选取腹膜透析患者96例为研究对象。纳入条件：年龄≥18岁；腹膜透析时间＞3个月；首次接受腹膜透析治疗；对本研究内容知情，并愿意积极配合。排除条件：合并心、肝、肾等重要脏器功能异常；合并听力障碍、认知障碍及心理障碍；同时行血液透析者。根据患者入组时间将患者分为对照组（2020年1—12月）及观察组（2021年1—12月），各48例。观察组中男26例，女22例；年龄20～72岁，平均45.22±3.48岁；病程3～48个月，平均16.23±4.26月；文化程度：初中或以下16例，高中/中专20例，大专或以上12例；原发疾病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病13例，高血压肾病20例，其他4例。对照组中男24例，女24例；年龄20～73岁，平均45.10±3.59岁；病程3～50个月，平均16.78±4.98月；文化程度：初中或以下18例，高中/中专18例，大专或以上12例；原发疾病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病14例，高血压肾病18例，其他4例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 以专科护士为主导的家庭随访方案

对照组治疗期间行常规健康指导，透析治疗期间由责任护士向患者发放《腹膜透析健康宣教指南》，指南内容包括饮食管理、日常生活管理、运动锻炼管理、透析管维护、正确的换液方式、居家注意事项等。责任护士采用口头宣教的方式向患者讲解指南相关内容，宣教结束后为患者答疑解惑。观察组治疗期间应用以专科护士为主导的家庭随访方案，具体措施如下：

1.2.1 组建腹膜透析管理团队 团队成员共10名，包括透析中心护士长1名、透析中心主管护士3名、信息联络员2名（由2名本科实习生担任）。团队组员负责确定腹膜透析并发症管理目标、制定自我管理计划、分析腹膜透析自我管理存在的问题、对腹膜透析患者进行访谈、基于本院实际情况制定规划性策略、推进措施实施、追踪结果并形成长效机制。

1.2.2 制订管理目标 以患者为中心形成自我管理联合模式，优化护理流程，提升护理质量，形成专科护理资源共享机制，提高患者疾病认识及自我护理能力，逐步形成全方位、高质量的自我护理管理体系。

1.2.3 确定监控指标 每月组织腹膜透析患者开展现场访谈活动，了解患者的实际情况和需求。质控小组回顾临床病例和文献资料，分析腹膜透析护理管理的薄弱环节与常规问题，通过归纳和总结，确定腹膜透析管理中应重点监督和需改进的问题。①人员问题：腹膜透析并发症评估、风险筛查和制定自我管理措施等专业服务的人员少或不具备相关能力。②设备问题：缺乏腹膜透析前期风险筛查评估、教育工具等，未对患者进行个性化档案管理。③方法问题：常规腹膜透析管理方案不具备系统性与连续性。④信息问题：缺少专业的腹膜透析健康教育处方，导致医护人员和患者之间出现了信息不对称。⑤制度问题：未形成标准化的腹膜透析风险评估与干预流程。

1.2.4 修订管理制度与标准 以“全国健康管理示范基地”中的内容为基础，出台“腹膜透析风险评估干预制度”、规范“腹膜透析风险因素评估干预流程”及制订“专科护士岗位说明书”。岗位说明书需要清晰的规范专科护士的职能、职责、绩效考核等内容，并经过质控小组审核后运行。专科护士需要及时总结运行标准中出现的问题，提出反馈，形成计划-实施-控制-改进-标准化的流程，发挥质量管控的作用。质控小组需要每月至少2次检查新制度流程的实施情况，及时发现问题，并将问题反馈给相关部门的负责人，进行督促和改进。每月组织1次例会，详细讨论制度标准执行不到位的原因和改进措施，确保新制度新标准有效落地。质控小组严格把控健康管理中心的管理情况，每个季度进行1次专项检查，具体内容为：监督个性化自护能力方案的制订、监督患者自护能力落实情况、抽查专科护士制定腹膜透析健康教育方案的情况等。检查后，由信息联络员将具体内容和检查结果在科室宣传栏中公布，要求出现问题的部门和责任人限期1个月内进行整改。持续进行监督和检查，确保问题确实得到改善。

1.2.5 加强专科服务培训 质控小组成员和专科护士定期进行专科服务培训，培训开展前需行问卷调查，了解培训对象对专业知识的掌握水平。培训目标为护士需全面掌握诱发腹膜透析相关并发症的危险因素，能够对患者进行安全筛查，为患者提供科学性干预。培训具体内容包括：问卷调查能力、腹膜透析并发症评估能力、制订干预方案能力、并发症风险筛查、健康档案管理、提供腹膜透析自护技能咨询服务、跟踪随访患者等。培训结束后安排成员参与考核，结果合格后方能获得血液透析管理资质。专科护士牵头，结合腹膜透析患者的实际情况和需求，制订专业化护理教育方案，包括视频内容、个性化饮食方案、个性化运动方案、腹膜透析导管维护等。在本院网络平台中开拓腹膜透析自护技能教育模块，为患者提供线上服务。组织腹膜透析患者参与多样化的腹膜透析健康知识专题讲座，不断完善患者的认知，强化患者的自我管理意识和能力。开设开展“送健康，专家行”等公益活动，免费为腹膜透析患者提供生活方式指导等服务，控制患者病情，减少并发症风险。

1.2.6 开展由专科护士主导的护理管理

（1）为患者制订个性化护理方案。专科护士需要采集患者信息，应用自护能力量表调查患者情况，问卷内容包括：患者基本信息、家族史、病史、用药史、生育史、饮食情况、运动情况、生活习惯、睡眠状况、情绪、环境、症状等，结合问卷结果评估患者的存在的问题，为患者制订个体化自护方案。

（2）开展腹膜透析并发症风险筛查及评估。在患者置管48 h内，专科护士需要筛查患者的腹膜透析并发症发生风险，并应用简便风险评估工具，对患者风险级别进行评估，评分＜25分，低危风险人群，评分≥25分为高危人群。对于低危人群，需要每周评估1次，确定患者处于健康状态。对于高危人群，需要每天对患者进行风险评估，确定患者并发症发生情况。

（3）进行分层次的个案管理。专科护士根据患者的风险层级、文化水平、认知能力等因素调整个案管理的方法和方式，如采取电话、短信、微信、门诊等方式进行随访，通过发放健康手册、一对一讲解、发放健康知识咨询和视频等形式进行健康教育，形成线上线下相互配合的干预策略。分层次管理的具体方法：①低危风险人群管理。由专科护士在每天下午16:00─17:00推送腹膜透析导管维护知识的视频，内容围绕腹膜透析常见的并发症、腹膜透析期间饮食指导、科学运动方法、自我监测方法。与患者通过微信保持联系，患者可以上传居家期间导管维护相关视频，专科护士查看视频找到患者导管维护过程中存在的问题并加以纠正。对于患者提出的问题及时答疑，满足患者的健康需求，不断完善患者认知。②对于高危风险人群，需要在上述管理方法的基础上，将患者的资料纳入到腹膜透析管理平台系统之中，为患者建立健康管理档案，制定个体化目标和措施。

（4）闭环式跟踪随访。为腹膜透析患者制定周管理、月干预、季检查管理模式。周管理：专科护士每周都通过微信、短信等形式为患者推送导管维护相关知识，如果患者的反馈不积极，需要与患者进行电话沟通，询问患者本周在导管维护技术、饮食管理及日常生活管理等方面情况。月干预：以电话、专家咨询的形式提供治疗性干预，评估患者的导管维护情况及遵医行为；季检查：患者每个季度都需要到门诊复查1次，了解患者导管维护情况。专科护士将患者的各项检查结果记录到健康档案中，告知患者下次门诊时间，强调导管日常维护注意事项。干预时间为6个月，6个月后评估患者自护能力及生活质量改善情况。

1.3 观察指标

（1）自护能力：采用自我护理能力测定量表（ESCA）[5]进行评价，量表包括健康知识、自我概念、自我护理技能、健康责任感等4个维度，共43个条目，每个条目采用0～4级赋分，将所有条目评分相加为总评分（0～172分）。量表Cronbach’s α系数0.811～0.871，信度系数为0.805～0.856，提示量表信效度理想。

（2）生活质量：应用生活质量普适量表[6]进行评价，量表包括躯体症状、功能状况、社会家庭状况、情感状况共4个维度，合计27条目，每个条目采用1～5分评分，将所有条目相加获得粗分（27～135分），将所有粗分转分为百分制标准分，分值越高说明患者生活质量水平越高，量表Cronbach’s α系 数0.825～0.869，信 度 系 数 为0.811～0.899，提示量表信效度理想。

（3）并发症：包括腹膜感染、引流不畅、腹疝、膈疝等。

1.4 评价方法

由腹膜透析管理小组在患者入组当天及干预结束时以电子邮件的方式向患者发放自护能力量表及生质量普适量表，并在邮件中标注这两种量表填写方法及注意事项，让患者3 d内填好并返回。本次共发出问卷96份，有效回收96份，有效回收率为100%。同时由信息联络员记录患者干预期间腹膜透析相关并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较行校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自护能力评分比较

干预前，两组自护能力总评分评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组自护能力总评分及相关维度评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后自我护理能力评分比较（分）

2.2 两组患者腹膜透析期间并发症发生情况比较

观察组腹膜感染、引流不畅、腹疝等并发症发生例数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组膈疝发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者腹膜透析期间并发症发生情况比较

2.3 干预前后两组生活质量相关维度评分比较

干预前，两组生活质量相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组生活质量相关维度评分均明显升高，但观察组与对照组相比明显提高幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后生活质量相关维度评分比较（分）

3 讨论

3.1 以专科护士主导的家庭随访方案可提高腹膜透析患者自我管理能力

自我管理能力是指个体为了维持自身生命健康及确保自身各项身体功能健全而采取的积极主动的照顾行为[7]。由于腹膜透析患者需要在腹部内置导管，而患者自我管理能力水平可影响患者导管维护效果及相关并发症[8]。本研究对腹膜透析患者实施以专科护士主导的家庭随访方案，结果显示，观察组干预后腹膜透析患者自我管理能力评分较对照组提高，说明以专科护士主导的家庭随访方案对提升患者自我管理能力有积极的意义。分析可能由于以专科护士主导的家庭随访方案对传统的管理模式进行了全面优化，形成了完整的、连续的管理环节，如置管前采集患者个人信息，评估患者的腹膜透析并发症发生风险，并对患者开展分层次健康管理，置管后对患者实施持续随访跟踪，实现了腹膜透析并发症有效防控[9]。另外，以专科护士主导的家庭随访注意调动患者参与自我管理的积极性，让患者意识到自身行为对疾病控制的积极作用，通过评估干预、主题授课、现场访谈、互动交流等形式，让患者学习了更加全面的腹膜透析知识，提高了自我管理能力，使患者有信心自己处理透析过程中遇到的不良情况，提高了患者自我管理意愿[10-12]。

3.2 以专科护士主导的家庭随访方案可降低腹膜透析患者并发症

腹膜感染、引流不畅、腹疝、膈疝是腹膜透析患者常见的并发症，腹膜透析相关并发症不仅增加患者治疗痛苦，而且会影响患者透析效果[13]。本研究对腹膜透析患者采取以专科护士为主导的家庭随访方案，结果显示，观察组患者腹膜透析并发症较对照组下降，说明以专科护士主导的家庭随访方案可有效预防腹膜透析患者相关并发症的发生，提高患者治疗安全性。分析可能由于以专科护士参与的家庭随方案将患者作为主要教育对象，进一步提高了患者腹膜透析自我管理效果，使患者腹膜透析期间遇到问题时学会积极寻求与医护人员的合作，将护理管理延伸到患者的家庭，强化了对患者的家庭支持，确保腹膜透析患者居家期间仍能获得相关技能指导，提高患者腹膜透析导管维护效果，因此能有效预防相关并发症发生[14-15]。

3.3 以专科护士主导的家庭随访方案可提高腹膜透析患者生活质量

积极改善患者生活质量是目前腹膜透析患者治疗的最终目标[16]。本研究结果显示，观察组患者干预后生活质量总评分及相关维度评分较对照组明显提高，说明以专科护士主导的家庭随访方案能有效提高腹膜透析患者生活质量。传统管理模式是通过观察患者的症状评估患者情况，而专科护士主导的家庭随访方案，需要全面收集腹膜透析患者的疾病相关信息，应用专业工具进行问卷调查，确保了评估内容的全面性[17]。责任护士可根据评估结果，为患者制订个性化干预方案，实现了全面监测、分析、评估及预测的护理管理目标，因此能有效提高患者护理管理质量，满足患者护理需求。此外，专科护士利用自己的专业优势，为患者设计健康教育方案，通过视频、咨询等提供健康教育服务，并通过微信群、移动APP等与患者进行随时随地沟通交流，强化了患者的自我管理意识，从而提高腹膜透析患者导管维护技能，有效降低腹膜透析相关并发症，从而提高患者生活质量[18]。

4 小结

以专科护士为主导的家庭随访方案能有效提高腹膜透析患者自护能力，降低透析相关并发症，改善其生活质量。然而本研究纳入病例数较少，且为非同期对照研究，导致研究结果存在一定偏差，在日后研究中可扩大样本量实施同期大样本随机对照实验，以提高研究严谨性。