《伤寒论》中消渴的诠释学研究*

石秀琰，张明春，许迎，张涛

天津中医药大学，天津 301617

《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也……甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。其中脾瘅与消渴的记载与西医糖尿病症状近似。随着张锡纯[1]首次提出“消渴”即糖尿病之后，中医历代文献所载关于“消渴”的理法方药，逐渐引入糖尿病的辨证论治之中，然而中医古籍的病证名称含义复杂且多变，消渴与糖尿病至今仍存有相互混淆情况[2]。《伤寒论》作为中医辨证论治的经典著作，探讨“消渴”的内涵仍有现实的研究价值与临床意义，本文将以诠释学理论与方法进行探讨研究。

1 “消渴”的含义

在《中医内科学》规划教材中，“消渴”是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主症的疾病[3]。在历代医书之中，“消渴”内涵可分为三个方面[4]，一为症状指代，即口渴；二为病因病机，包括人体津液、水谷消耗和形体消瘦、筋弱无力的损伤两个方面；三为疾病名称，又有狭义和广义之分。消渴作为病名，虽在《黄帝内经》中被首次提出，但在唐之前并没有明确作为多饮、多食、多尿并存的一种特殊疾病名称而存在；唐宋之后，逐渐形成“消渴”“消中”“消肾”的“三消”理论，将“消渴”与疾病中出现的口渴症状区分开来，独立并作为疾病的专指名词，即广义消渴。狭义消渴则是在中西汇通开始后，与西医糖尿病相对应的疾病名词，亦即《中医内科学》规划教材中的定义[5-7]。

2 基于诠释学研究《伤寒论》“消渴”

诠释学既是一门关于理解与解释的哲学分支学科，也是一种方法论。诠释学循环(Hermeneutic circle)作为诠释学的重要研究方法，包括三部分：文本部分与文本整体的循环；文本和作者的循环；文本的历史时代与读者视域的循环[8]。诠释学重视“让文本自己说话”[9]，笔者将对《伤寒论》“消渴”的含义，通过文本内部循环，文本部分与整体的循环，文本之间的循环，进行诠释学研究。

2.1 《伤寒论》文本内部的诠释学循环《伤寒论》源于东汉末年《伤寒杂病论》，后经王叔和整理和编次，北宋校正医书局的校正刊行，版本歧出。今天多以明代赵开美覆刻宋本为善本(以下简称宋本)，本文也以此为文本基础，进行诠释学循环研究。

在宋本《伤寒论》中，“消渴”一词共出现2次。第71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”第326条曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”《伤寒论》规划教材将其解释为“口渴而饮水不解的症状”，该解释指出了消渴为症状名称，而非疾病名称，符合两条原文的文本循环诠释。

2.2 《伤寒论》文本整体的诠释学循环《金匮要略》与《伤寒论》同出一源，基于诠释学循环理论与方法，二者的比较研究可以称为文本整体的诠释学循环。因《金匮要略》文本的复杂性，“消渴”在《金匮要略》的记载，虽不能作为解读《伤寒论》“消渴”的第一证据，但可以作为重要参考。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”此处，依据篇名为“消渴小便不利淋病脉证并治”，提示《金匮要略》中，消渴已可作为疾病名称使用。原文中“小便反多”则提示了“消渴”不仅指口渴症状，还应包括“小便少”的症状，故称“男子消渴，小便反多”。鉴于汉代时期，中医理论对疾病认识有别于当前，笔者认为，《金匮要略》“消渴”应包括口渴和小便少两个症状，既不同于当今中医内科学的病名，也非指单一症状。

陈延之《小品方》约成书于两晋时期，唐代将其与《伤寒论》一同列为必修医书。《小品方》于北宋时即已亡佚，但通过辑复，仍有许多遗存内容，具有较高文献价值。《小品方·卷第三·治渴利诸方》[10]载：“张仲景云：足太阳者，是膀胱之经也，膀胱者是肾之府也，而小便数，此为气盛，气盛则消谷，大便硬，衰则消渴也。”其中“消渴”也应包括小便相关的症状表现。《小品方》所引张仲景语，虽未见于《伤寒论》《金匮要略》，从作者与文本的循环层面看来，仍可作为《伤寒论》“消渴”含义的重要参考证据。

2.3 《伤寒论》文本之间的诠释学循环宋本《伤寒论》经过北宋校正医书局的整理，借助现存的宋以前文献，可以进一步完成对“消渴”的诠释学循环。南宋绍兴年间覆刻本《诸病源候论》[11]记载：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散……石势独盛，则肾为之燥，故引水而不小便也。”该段内容前者“小便多”与后者“不小便”自相矛盾，恐有传抄错误。

《诸病源候论》作为我国现存第一部论述各科病证病因、病机、证候内容的专著，将消渴病候分为消渴候、渴利候、渴病候、强中候等八类。其中渴利候记载：“渴利者，随饮小便是也”。同为渴与小便多，却被定义为消渴和渴利两种不同的病证名称，不符合分类原则。故在现今善本的《诸病源候论》中，消渴候的“小便多”可能存在讹误。

查阅《医心方》《外台秘要》《太平圣惠方》等对宋本《伤寒论》研究具有重要意义的宋以前文献(见表1)，均作“不小便”。故在宋以前文献中，消渴除口渴症状外，还应包括小便相关症状。

表1 不同文献中引用《诸病源候论》的相关内容

3 结语

通过诠释学循环理论与方法，对《伤寒论》“消渴”一词进行诠释，结果发现，虽然在宋本《伤寒论》文本内部循环中，“消渴”为口渴而饮水不解的症状名词，但文本整体与文本之间循环，均提示“消渴”应包括口渴与小便不利两种症状，并非单一症状的指称，也非《中医内科学》教材中的疾病名词。

因三种循环方式结论并不统一，我们可以回看宋本《伤寒论》文本内部循环的诠释。原文第71条曰：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”明确记有“小便不利”的症状。“消渴”应该不包括小便相关症状，但《伤寒论》中症状前后重复出现，往往提示症状加重。如原文219条曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，若发汗则谵语，下之则额上生汗……白虎汤主之。”前后使用两个“谵语”，后者即为强调。

有鉴于此，通过诠释学三种文本循环，笔者认为，《伤寒论》“消渴”与单纯的口渴症状不同，而是指口渴、小便不利的症状群，亦可以称之为“消渴证”，类似于《诸病源候论》中消渴候的概念，与《伤寒论》中的“蓄血证”症状群包括发狂(如狂)、少腹满、小便自利等基本一致。