基于厥阴阖、阳明阖理论探讨大补肝汤的临证应用*

邱林杰，付燕来，任燕，张晋

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

大补肝汤为陶弘景《辅行诀五脏用药法要》中的名方之一，历代医家及学者论治较多，但多用治肝气虚所致的郁证、失眠。随着顾植山教授对于三阴三阳开阖枢的进一步阐释，逐渐扩大了大补肝汤的临床应用范围。张晋教授作为龙砂医学流派的主要传承人，其认为大补肝汤不应只局限于肝脏疾病本身，当以开阖枢为理论基础进行论治。本文以阳明阖、厥阴阖为切入点，探讨大补肝汤的临证应用思路，以期扩大其应用范围，更好地指导临床实践。

1 三阴三阳开阖枢理论探析

1.1 开阖枢理论来源三阴三阳开阖枢理论反映的是阳气盛衰的气化运动变化过程。气的升降出入形成了三阴三阳的六种气化状态，其在天为六气，在人为六经[1]。开阖枢理论始见于《黄帝内经》，是运气学说的重要组成部分。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢[2]。”

1.2 开阖枢理论的发展应用中医阴阳学说建立在唯物论基础之上，故张仲景创六经辨证理论体系，将三阴三阳应象于六经物质基础，与脏腑经络密切联系，是开阖枢理论的发展。清代叶天士进一步丰富了开阖枢理论的应用，其在《临证指南医案》[3]卷三徐氏厥逆案中认为，其病机为胃虚“阳明不阖，洞若空谷，厥气上加”所致，治当以通补阳明，方以大半夏汤(张仲景大半夏汤去白蜜，加茯苓)与附子粳米汤合方以调和阴阳，同补胃气。龙砂医学流派顾植山教授认为《道德经》中的“三生万物”之“三”即为自然之气的开、阖、枢[4]。万物皆赖于气之开阖枢而化生，故言三生万物。阴阳各分开阖枢而产生六气，依据阳气量之多少及气的升降出入来划分六经，以《黄帝内经》中的阴阳离合论及三阴三阳开阖枢理论绘制顾氏三阴三阳太极时像图(图1)及三阴三阳开阖枢图(图2)，并明示三阴三阳离合运动失常是人气应天所产生的一切病理改变的根源[5]。

图1 顾氏三阴三阳太极时相图

图2 顾氏三阴三阳开阖枢图

1.3 厥阴阖、阳明阖理论阐释《素问·阴阳离合论》言厥阴为三阴之阖，阳明为三阳之阖。厥阴为阖是相对于太阴开、少阴枢而言，其主以阖藏气血，合以阴气，以待阳气的升发，有阴尽阳生之意。从标本中气理论而言，厥阴本气为风，标气为阴，中见少阳相火。两阴交尽谓之厥阴，阴气极尽，以阴阳相互消长之理，故则阴极阳生，从中见少阳之火化。此时为阴退阳进之时，故而生气相续，绵延不绝；阳明为阖是相对于太阳开、少阳枢而言，其主以阖降气机，合降阳气，以待下一轮阳气升发，有阴盛阳衰之意。从标本中见理论而言，阳明气化不从标本，而从太阴之中见湿化。两阳合明，谓之阳明，其阳气旺盛可见一斑，当需以阴制之，抑制其亢燥之气，故降阳于阴中，方能气和。

2 大补肝汤的证治机理

大补肝汤源于陶弘景《辅行诀五脏用药法要》，该书之理源于《黄帝内经》，药以《神农本草经》为典，方以《汤液经法》为尊。原文云：“大补肝汤治肝气虚，其人恐疑不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方[6]。”原方桂枝、干姜、五味子各三两，旋覆花、代赭石，烧，竹叶各一两，大枣十二枚，去核。若病证气逆不显，血分有热可以牡丹皮易煅赭石；若口中黏腻，大便溏，可将大枣改为山药。上七味，以水一斗，煮取四升，日三夜一服。《灵枢·本神》[7]云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”张晋教授认为疑当解析为思与忧，肝木亏虚，木弱土侮，木不及金反乘之，脾思肺忧过度，易致疑。肝为厥阴风木之脏，其性主升主动，肝气亏虚而阖不利，以致气机升降失常，因而见气上冲咽，呃声不止。逆气冲之于上，故可见头目苦眩，不能坐起。《血证论》[8]云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄水谷乃化。”今肝气亏虚，疏泄无力，水谷不得运化，故干呕不能食[9]。汗为心之液，肝气不足，木不及，则据母子相生关系，其心气亦不足，加之气虚卫阳不固，故易出现心悸汗出之症。肝体阴而用阳，肝之用在于阳气之升发，且肝主温升而喜舒散，肝气虚则脉弱，其温升不及，致津液变生为痰饮，进而血运不畅出现瘀滞，故现脉结。

3 基于开阖枢理论阐述大补肝汤病证

开阖枢是人体三阴三阳出入离合运动的过程，是六经六气的开阖枢。六经气化是生命升降出入完成生长化收藏的过程。《素问·六微旨大论》[2]云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”张晋教授认为大补肝汤病证的产生同样与人体升降出入偏离开阖枢的动态运动规律密切相关，总归为厥阴气血阖藏不利，阳明气机阖降失常。

3.1 厥阴阖藏不利黄元御言：“厥阴，阴之盛极为阖。”两阴交尽谓之厥阴，厥阴位于三阴之里，此时阳气藏于里而阴现于外。厥阴以阖藏气血，气血调和，则阴平阳秘。“血气不和，百病乃变化而生”(《素问·调经论》[2])。《素问·六微旨大论》[2]云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”从六气标本气化而言，厥阴之上，风气主之，厥阴同阳明皆不从标本从乎中也，其中见少阳火化，阖藏三阴之气血，气血充盛才能由极而化为一阳之少阳，实现由阴出于阳，从而维系并推动阴尽阳生的阴阳循环。

厥阴为阖是“阳开”结束并阖出少阳的过程。从脏腑经络而言，心包与肝同属厥阴。手厥阴心包以代心行君令，敛阴血而使心火不亢，足厥阴肝主藏血，并疏泄气机。厥阴阖藏气血，统摄血液行于周身，调控气血来复，循环无端，同时其可理解为积蓄能量，等待阳气来复，从而实现人体的生命活动变化。张晋教授认为厥阴不阖在临床上主要表现在两方面：一方面，阖之不及，气血闭藏不足，阳无阴源以化生，则易见疲劳乏力、脉弱、神魂不守等症[10]；另一方面，阖之太过，中见少阳火化，少阳火盛，枢机不利，易引发口苦、咽干、目眩、脉弦等少阳病症。“阖户谓之坤”[11]，其指厥阴主收敛涵养，乃育阴以通阳之位。黄宏羽等[12]亦认为厥阴为阖是贯彻扶阳理念的体现，肝主布达阳气，厥阴之阳气重在收敛涵养，其阳较三阳之阳为弱阳，肝气亏虚，阳气阖收失常，则易致疲劳、注意力不集中、汗出心悸等表现。

3.2 阳明阖降失常汪昂云：“阳明合于二阳之间，其行在表之里，收纳阳气，故为阖。”张景岳亦言：“阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也。”阳明将生发之阳气阖降于内，使其能腐熟水谷，化生精气，从而维持人体的正常生命活动。从六气标本气化而言，阳明之上，燥气主之，阳明不从标本从乎中也，其中见太阴湿化，阳气阖降亦能温阳化湿以治太阴病。从脏腑经络而言，胃与大肠同属阳明。若阳明阖降不及，阳气下陷，则易致泄泻、便溏，正如《素问·阴阳应象大论》[2]所云：“清气在下，则生飧泄。”若阖之太过，阳气郁热，灼伤津液，易致“胃家实”，出现脘腹胀满、大便秘结等症状[13]。

阳明为阖是“阴开”结束并阖入少阴的过程。阳明胃与太阴脾是全身气机升降的枢纽。阳明胃气不降，中焦气机阻滞，胃气上逆致干呕而不能食。同时，阳明胃腑以通降为利，其与肝脏上冲之气机相对，肝气之生发与阳明之阖降处于一种动态变化中，正如叶天士所云：“阳明胃土，独当木火之侵侮，所以制其冲逆之威也。”当阳明虚衰阖降无力，肝经上逆之势难以制约，人体气机升降出入失调，产生一系列病理表现[14-15]。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝气冲逆于上则致头目苦眩，不能坐起。阳明阖闭之阳气随之上逆，发展为阳热之邪，其性主开泄，在外表现为汗出之症。再者，足阳明脉与冲脉合于气街，阳明阖降则冲脉顺，其通降之性是上行的冲脉发挥“月事以时下”的生理基础[16]。若阳明阖降失司，气机不降反升，血随气行逆于上，易产生倒经现象。

4 基于开阖枢理论阐述大补肝汤方意

陶弘景依据《素问·脏气法时论》五脏的苦、欲和五味性能分为体用，以体味和用味化合所生之味(也就是能解除五脏所“苦”之味)为化味(见表1)。张晋教授认为邪气在体故为实病，当以泻法；邪气影响其功能故为用病，当用补法。《辅行诀五脏用药法要》载：“肝德在散，故经云：以辛补之，以酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也[6]。”方中以桂枝为君，桂枝味甘，其性辛温，具有发汗解表、温经通阳之功效。桂枝禀木纯正之气而补肝之虚，偏于木之用，以升达气分[17]。臣以干姜助之，《本草经解》云：“干姜气温，禀春升之木气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经……气味俱生，阳也。”其与桂枝味辛以补肝用，同时用以升发涵养肝阳之用，使厥阴以阖收阳气，进而布达全身。《神农本草经》言：“旋覆花，味咸，温。主结气，胁下满……补中，下气。”黄元御在《长沙药解》中亦言：“行凝涩而断血漏，涤瘀浊而下气逆。”故可顺承阳明阖降之意，收纳阳气以化生精气。其阖降之意与桂枝、干姜生发肝阳之气相互为用，维持人体正常生命活动。《本草经解》言：“代赭石气寒，气味俱降，阴也。”张晋教授临床多用煅赭石，代赭石煅用后其寒减轻，其收敛之性增强，与旋覆花相互配伍以增阳明阖降之意。《本草经集注》言代赭石能治女子赤沃漏下，带下百病，产难，堕胎，养血气。其亦符合阳明通降之性从而使冲脉调顺，维持女子月事以时下的生理活动。旋覆花、代赭石两药相互为用，以引阳明之热与阳明之气下行，荡涤肠胃、复生津液、化生精气。《雷公炮制药性解》言：“代赭石于五味中属水，虽入肺肾，而五脏咸补，乃生津之要药，收敛之妙计。”五味子味酸，是故其酸收可防肝木生发太过，木不克土则脾胃自安，从而使阳明厥阴气机升降平衡。淡竹叶，《本草经集注》言其味辛平，大寒，主胸中痰热，咳逆上气，其可利小便以清心火，以防肝木生发太过。大枣味甘无毒，安中，补精气，生津液，气血充盛，厥阴阖藏有源，方能阖出少阳，使阳气来复，循环无端。

表1 《辅行诀五脏用药法要》五脏的体用化

5 验案举隅

纪某，女，57岁，2021年2月23日初诊：诉20余年前双小腿现皮疹，呈对称性，瘙痒，3个月前无明显诱因皮疹遍布全身，曾予某院皮肤科就诊，予外用膏药(具体药物不详)，未见明显好转，遂至张晋教授门诊就诊，现感头晕，精神欠佳，乏力，皮疹瘙痒难耐，心悸汗出，纳可，入睡困难，夜间100-200 易醒，醒后难以入睡，大便成形，每日1次，舌质淡，苔薄黄，边尖红，脉沉细。西医诊断：湿疹；睡眠障碍。中医诊断：肝肺兼症。辨证：阳明阖降失常，厥阴阖藏不利。方以大补肝汤原方诊治，处方：桂枝15 g，干姜15 g，淡竹叶20 g，醋五味子12 g，煅赭石(先煎)15 g，旋覆花(包煎)10 g，大枣12 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2021年3月9日二诊：患者诉头晕好转，未见新发皮疹，瘙痒同前，睡眠较前改善，纳可，大便成形，每日1次，舌质淡红，苔薄白略腻，左脉沉细，右脉沉弦。上方去煅赭石(先煎)15 g，加蝉蜕10 g，茜草炭10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2021年3月25日三诊：患者诉无新发皮疹，皮疹较前少，瘙痒明显缓解，余症状皆有减轻。继续按上方加减调理。

按语：《素问·六微旨大论》[2]云：“厥阴之上，风气主之，中见少阳。”本案患者精神欠佳，乏力，脉沉细，实属厥阴阖藏气血不利，气血失和以致阴阳失调，加之厥阴之上风气主之，少阳火化，风火相加，风性善走窜，本虚标实，故患者全身现皮疹且瘙痒难耐。其肝之气血亏虚，肝木不能生心火，则心气亏虚，汗为心之液，故表现为汗出心悸症状，皮疹之发亦与“诸痛痒疮，皆属于心”相应。阳明阖降气机失常，不能制约肝气生发太过，则浊气上犯于头目，导致头晕的表现。患者夜间易醒，醒后难以入睡，亦是厥阴气血不足之体现，且据《伤寒论》言：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”患者厥阴欲解之时不能入睡，当以阖藏厥阴气血，收敛阳气涵养精神。故方用大补肝汤原方以治，二诊时阳明厥阴症状减轻，但其瘙痒仍同前，故用蝉蜕、茜草炭凉血收敛以止痒消疹。

6 结语

三阴三阳开阖枢反映了阳气盛衰的气化运动变化过程。阖不利，则开枢皆受其累，升降出入受阻，百病由生。正如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”历代医家多以大补肝汤治疗肝气虚所致的失眠、郁证，但大补肝汤的应用当不止于此。笔者认为厥阴阖、阳明阖在大补肝汤的组方及方证应用中扮演着重要角色，临床上凡是由于厥阴阖藏气血不利及阳明阖降气机失常所导致的湿疹、头晕、疲劳、胸闷、便秘等疾病多可采用大补肝汤原方或其加减进行治疗。如《类聚方》有言：“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方。”做到握机于病象之先，往往见效尤著。值得注意的是《伤寒论》中“阳明病欲解时，从申至戌上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，是厥阴、阳明生理变化的时间节点，在临床应用大补肝汤时考虑病证的时间变化也是有利的抓手。对于阳明气机升降失常所致疾患在行气的同时当酌加补气之品，以防耗气散气。