全科临床思维在住院医师规范化培训中的应用

张阳阳，李妍妍

（南京医科大学第一附属医院 a.全科医学科；b.临床医学研究院，江苏 南京 210029）

全科医生是承担基层健康“守门人”的角色，在基本医疗卫生服务中起着十分重要的作用。党的十九大报告指出，“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”2020年，我国全科医生培养制度基本建立，毕业后医学教育的全科住院医师规范化培训培养出大量的全科医师，是国家卫生健康政策的方针。全科住院医师培训的目标是培养能看病、看好病的合格的全科医师，重点是提高临床诊疗能力。全科医生每天的工作是在基层接诊大量的患者或接待健康人群，帮助处理疾病或咨询健康问题，进行连续性的健康管理、预防性照顾、改善就医遵医行为。临床思维是临床诊疗工作的核心和灵魂，作为一名优秀的全科医生应具备系统性、整体性的思维方式，为广大居民提供全面、合理的全科医疗服务。

一、全科专业收治疾病特点

随着我国人口老龄化，社会经济发展带来疾病谱改变，随着医学模式的转变、医疗费用支出快速增长、人民群众健康意识的增强，全科医学专业应运而生。全科医生诊治的患者病种复杂、年龄跨度大、服务范围广泛，许多病例以症状学就诊，临床表现不典型，许多疾病处于早期或未分化阶段，多病共存。以前，诊断学教师上课要尽量以“一元论”进行诊断，然而“一元论”可能无法完全解释全科收治疾病病患的病情全貌。例如一位老年人呼吸困难，经一系列的诊疗活动明确为心功能不全，同时患者伴随严重的贫血。一位消化道出血的病人出现血浆D-二聚体进行性升高，经排查合并双下肢深静脉血栓。全科病人许多伴有合并多系统多器官损害，多病共存；高血压患者可能伴随焦虑、抑郁症状及长期支付高昂医药费的经济负担；还有大量心理、精神疾患病人伴随躯体症状，许多有躯体症状的病人经医生检查、判断，明确没有明显阳性体征及辅助检查异常，故而难以诊断躯体性疾病。健康问题或疾病的成因和影响是由多因多果、多维度决定的，可能涉及生物、心理、精神、家庭、社会、经济、文化、政治等诸多因素，以及以上多因素相互关联及影响，成因错综复杂。以上全科专业特点决定与其他专业是不同的，同时对于刚踏入临床工作的全科住院医师（5+3模式），面对众多复杂的临床资料往往难以应对。

二、临床思维与全科临床思维

临床思维是临床医生在诊治疾病的过程中，对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，从而认识疾病的本质。现代医学科技高度发达，先进医疗设备及技术层出不穷，大大提高了医疗诊断治疗服务能力，但是医疗质量的高低很大程度上取决于临床思维的优劣，如果没有良好的临床思维，就不可能有良好的医疗决策，可见临床思维是医疗工作的核心。无论全科专业还是其他专业，加强临床思维能力的培养是住院医师规范化培训的重中之重。全科临床思维基于全科专业的自身特点，有其独特性。

社区医院接诊的医疗条件有限，社区医生很大程度上需要通过认真细致的病史采集，得出最有可能的诊断。其实采集病史就是一个体现临床思维的过程，与患者交谈、询问病情，结合视、触、叩、听等物理诊断的方法；同时，全科就诊患者的主诉较多，复杂多样，给全科医师带来不少的困扰，容易产生误诊、漏诊、遗漏重要疾病从而危及患者的生命健康。因此，全科医生在日常工作接诊患者时，应该加强对病史采集的训练，通过调查、综合、分析、判断、推理得出诊断或判断健康问题，这无不需要正确、缜密的全科思维。采集病史及体格检查的基本功十分重要，在全科专业住院医师培训中应该引起足够重视。

三、全科思维与专科思维

专科思维以疾病为中心，关注生物学上的病理生理过程，注重治疗，常常需要运用高端仪器设备，专科技术，和高昂的费用才能解决患者的临床问题。全科思维着眼于人，以人为中心，本着“生物—心理—社会”医学模式，通过全科医生的沟通问诊查体及简单的辅助检查，列出患者所有健康问题，并给予预防、治疗、教育、管理等建议，改善患者就医行为，注重于医学照顾，是一种可及性、连续性、综合性、团队性医疗服务。例如高血压病人血压控制不佳，专科医生可能更多关注患者是否服用降压药、种类及是否规律服用，是否继发性高血压或恶性高血压等，可能给患者安排专科检查进行逐项排除。全科医生从患者饮食睡眠习惯、家庭情况、社会关系、情绪、精神等层面入手，发现患者近期工作压力较大、夜间睡眠欠佳以致血压升高，经开导患者配合抗焦虑药物治疗后血压很快控制平稳，避免出现大量高额费用的专科检查，减轻了患者的经济负担和心理负担。所以在全科住培医生带教中，指导学员本着“生物—心理—社会”医学思维模式，全方位分析患者病情，为患者减轻病痛。

四、全科临床思维的应用与实践

全科临床思维特征是以人为中心、以问题为导向、以证据为基础。在全科住培医生带教过程中，坚持以人为中心，西方医学之父希波克拉底的名言“了解病人是什么样的人，远比他们患了什么病重要得多”。全科医生和病人沟通时会主动了解患者的背景，如家庭、社会关系、性格、爱好等。在问诊过程中采用RICE或BATHE模式，拉近医生与患者的距离，以“同理心”对待患者，共情、安慰患者，充分体现以人为中心的全科服务理念。使得患者更容易消除顾虑，吐露心声，提高医疗服务效率。例如一位老年体检发现肺结节，患者每天心事重重，吃不下睡不好。全科医生接诊后迅速观察到患者的情绪来源是担心得了肺癌，经耐心专业的解释病情及安慰鼓励，打消了患者顾虑，情绪很快恢复正常。一位糖尿病患者因口干到社区医院就诊，社区医生测出患者血糖很高，通过了解，患者因担心吃降糖药损伤肝肾功能而自行停药。社区医生耐心解释常规剂量的降糖药对身体是安全的，并告知患者糖尿病的危害，经过医生的沟通，患者明白控制血糖的重要性，积极主动要求使用降糖药。在全科临床带教过程中，培养全科医生始终以人为本，体现人文关怀十分重要。

（一）以问题为导向，训练全科住培医生接诊后的工作

在接诊后需要及时了解患者所有的健康问题，制定诊断及处理方案，同时对患者进行健康教育、制定健康促进计划，促进患者保持健康。例如患者以胃溃疡就诊，全科医生询问、体检后发现患者存在吸烟、饮酒、嗜酸辣刺激性食物、作息不规律、性格暴躁、易发脾气等对健康不利的因素，同时存在高血压、高血脂、肥胖等慢性病。针对患者存在的所有健康问题均给予健康指导及药物处方，建立健康档案并长期随访。带教老师注重培养学员全面掌握服务对象健康问题的能力，使所学知识、技能可以为病人提供全面的综合性、连续性服务，充分体现全科医疗的优势。

（二）以证据为基础，指导全科住培医生为患者制定最佳诊疗方案

全科住培医生运用循证医学的证据，依据最新疾病预防诊治指南、规范、专家共识等，为患者制定最佳的诊疗方案。根治幽门螺杆菌目前已达成共识，之所以能达成共识是严格经过大量临床试验证实幽门螺杆菌与消化性溃疡密切相关，根除后可明显降低消化性溃疡的发生率，从而诞生了根除幽门螺杆菌的决策；大量试验表明吸烟与肺癌密切相关，戒烟可大幅度降低肺癌的发病率，因此建议吸烟患者戒烟有利于身体健康；国内外大量临床试验证实，接种新冠疫苗可显著降低新冠病毒传染性及患重症新冠肺炎的风险，因此鼓励人群尽可能接种疫苗。刚踏入临床工作的全科住培医生在全科带教老师的指导下，应着重培养掌握循证医学的方法学，依据最佳证据为患者制定诊疗方案，提高全科医生的临床服务水平。

（三）指导全科住培医生运用系统性、整体性思维分析病情

全科医学是整合临床医学、预防医学、心理学、康复医学等学科的一门二级学科。学科特点要求全科医生必须具备系统性、整体性临床思维，整合各学科理论知识、技能，为患者提供全面、高效的服务。在系统论的框架中，生命体是无数稳态的集合和具有自我康复能力的系统。医生必须在保持生命稳态的基础上尽可能减少过度医疗。以新冠肺炎的防治为例就可以说明系统论在其中的重大作用。我们目前并没有有效的药物杀灭病毒、去除病因，而是以对症为主；在医务人员的帮助下维持基础生命体征，经过康复锻炼、心理疏导、接种疫苗等多学科治疗，帮助患者渡过难关，逐步康复。对于疾病晚期患者，应讲究服务艺术，把人及疾病作为一个整体，注重伦理重于病理，注重需求重于治疗。因此在全科专业带教中坚持系统论，指导全科住培医生从整体上把握疾病的发生、发展、转归及预后，避免过度医疗。

（四）指导学员运用动态、变化的思维观察疾病，用发展的眼光观察疾病的转归及预后

休克是临床急危重症，需迅速诊断积极救治挽救患者的生命。休克分为早中晚三期，早期仅表现为心率增快，面色苍白；中期出现皮肤花斑、患者烦躁，尿少；晚期出现血压严重下降、昏迷、无尿等表现。高血压是社区医院接诊的常见疾病，高血压早期表现仅仅是血压增高，随着时间推移，逐渐出现血管硬化、弹性下降，累及心脏、肾脏、脑、视网膜靶器官损害，出现心脏肥大、肾脏缺血、脑供血不足、视网膜血管变细，最终并发心力衰竭、脑卒中、慢性肾功能衰竭、眼底出血等严重并发症。所以在全科专业带教过程中，应培养学员学会用联系和发展的观点看问题，认识疾病转归及预后。

（五）注重逻辑推理、矛盾对立统一规律的运用

在排除病患是否存在危及生命的重症，如恶性肿瘤、急性心脑血管疾病、休克、重症感染等可能性后，学会运用疾病的概率大小进行推断，即考虑常见病、多发病，先考虑器质性疾病、后考虑功能性疾病，先考虑可治性疾病、后考虑不可治性疾病。例如一位年轻患者呕血伴黑便就诊，确定为消化道出血，首先考虑为上消化道，因为呕血、黑便是上消化道出血特征性表现；其次上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，结合患者年龄特征及胃镜检查证据最终确诊为消化性溃疡所致消化道出血。例如急性梗死患者合并消化道出血，治疗存在矛盾，根据矛盾对立统一的规律，如果无活动性出血，无须停抗血栓治疗，如果出血危及生命，则需要停用抗栓药物给予止血治疗。培养学员把握对立统一规律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，制定出最有利于病人的诊疗方案，提高医疗服务水平。比如，同样是肺炎，根据发病场所分为社区获得性肺炎和院内获得性肺炎，两种肺炎病原体差异较大，使用抗生素显著不同。同时，年轻人体质好，耐受力强，而老年人由于自身生理功能减退，基础病较多，因此带教老师要指导学员注意疾病的复杂性，需要结合具体病情个体化分析。注意疾病的特殊性或不典型表现，避免思维局限、片面、主观、静止而导致误诊、漏诊。

（六）注重培养全科医生批判性思维

批判性思维对于临床和科研非常重要，是创新的源泉和动力。鼓励全科住培医生独立思考，敢于质疑他人的诊断、分析、评估、决策。在临床实践过程中，在未经亲自诊查病情的情况下，不可轻信他人的判断，对已有的结论持怀疑的态度，所谓“大胆怀疑，小心求证”。回溯2020年初新冠肺炎疫情，起初认为“未见人传人”现象，钟南山院士等医学专家亲临疫情一线调查证实“人传人”现象。可见批判性思维对疾病的认识是多么的重要！

结语

全科医生除了掌握常见病和多发病的诊治外，应博闻强识，广泛涉猎多学科知识、理论，提高为病人服务的能力。比如临床上恶性淋巴瘤临床表现复杂多样，以胸腔积液为首发表现，或以胸背部皮下多发结节为主要表现，可能患者首诊于呼吸科、皮肤科。如果不具备缜密的思维，广博的知识，很可能出现误诊、漏诊。因此掌握的医学知识越多，经验越丰富，临床思维越成熟，思考问题越敏捷。要具备完善的全科临床思维，需要带教老师在教学查房、教学病例讨论、小讲课等教学活动中加强对全科住院医师临床思维的培养。还应鼓励全科住院医师在三年轮转期间珍惜时间，努力学习各专业的基本知识、理论、技能，汲取营养，累积临床经验，有意识的突破思维定式，成为一名合格的全科医生。