医学影像学见习课的教学改革实践——基于T-PACS系统的CBL联合MDT教学法

彭 帅，彭 鹏

（广西医科大学第一附属医院 放射科，广西 南宁 530021）

近年来，随着科技的进步，医学影像设备和技术得到飞速发展。临床工作中，医学影像在疾病的诊断、鉴别诊断及疗效评估等方面扮演着重要的角色。医学影像学已经成为临床医学生的必修课程，具有很强的理论性和实践性。该课程见习教学是巩固学生基础理论知识，将理论联系实际，提高学生实践能力，培养影像诊断思维的重要过程，是课程不可或缺的部分。

与此同时，该课程见习教学具有较大难度。一方面，医学影像检查设备众多，如DR、CT、MRI、DSA等，每种设备的成像原理及影像表现各不相同。另一方面，医学影像学主要以大量图片为主，还有部分动态图片及视频文件，信息量巨大。最难之处是医学影像学涵盖的内容非常广泛，从人体各个系统正常解剖的影像表现，到病变的异常影像表现；从内、外、妇、儿、眼耳鼻喉口腔等各个临床学科的常见病、多发病，到部分少见病、罕见病的影像表现，都需要讲授。但由于实际教学时间有限，所以提高医学影像学见习课程的教学质量和效率，并激发学生的学习积极性和主动性显得尤为重要。传统的“灌注式”教学方法主要是以教师在讲台单向授课为主，该“填鸭式”教学方法已不能很好地适应当前医学影像学见习课程教学的发展。

为了既让医学生在熟悉和掌握医学影像学理论知识的同时，又能提高学生的学习兴趣，提升其对医学影像的综合分析能力，提高课程教学效果，就需要医学影像学教研室和教师在医学影像学见习教学中融入现代化教学理念，采取灵活得多模式教学方法。因此，本教研室积极响应党的十九大关于医学教育改革的号召，在医学影像学课程的见习教学中，基于教学图像存档与传输系统（T-PACS），采用案例教学法（CBL）联合多学科团队协作（MDT）教学模式，构建以重点问题为基础、以精选病例为先导、以教师为指引、以学生为主体的新型启发式教育模式，充分调动学生学习的积极性和主动性，提高医学影像学见习课的教学效果。

一、介绍PACS系统、CBL教学法及MDT诊疗模式

PACS系统是一种无胶片化的影像系统，它将数字化的医学影像信息通过网络传输到连接在网络上的影像工作站，做出图像显示并进行数字化存储，实现了医学影像的数字化管理。由于PACS系统内存储着大量临床真实病例的医学影像资料，并且方便随时调取和展示，因而该系统在当今医学影像教学中发挥着举足轻重的作用。教学PACS系统，又称为T-PACS系统，是教学系统与影像资源的结合，目前已普遍应用于各大高等院校医学影像学见习课教学中。医学影像学教研室等工作人员于前期通过PACS系统对临床病例的X线平片、CT、MRI、DSA，以及超声、核医学等医学影像资料和临床资料进行适当整理和归类；将其中具有教学意义的临床典型病例影像图像和临床病史等资料整合输出，通过网络传输到T-PACS系统，供学生在终端进行查阅学习。授课教师讲解完毕，学生在各自终端网络上调阅临床实际病例影像图片自行阅片，图片标有注释，学生点击即可查看需要重点阅片的内容。单纯医学影像T-PACS系统教学通常是以教师调取并讲解病例影像图片，结合学生自行阅片为主，学生参与度不一。可能由于部分学生学习主动性和积极性不高，从而影响整体教学效果；也可能由于学生不能全方位了解某个疾病的病理基础、病理生理过程、临床表现及实验室检查等，导致影像脱离病理和临床，从而降低学习深度，影响整体教学质量。

在医学专业教育中，CBL教学法由来已久，它以案例为基础，有助于理论联系实际，将医学理论与临床实践相结合。该教学法基于临床实际，以病例分析为基础，提供病例全方位的资料，让学生分析、决策及总结，培养学生独立思考、解决问题的能力，提升临床实践技能水平。有研究指出，医学生通过CBL的实践教学，能够在学习效率和临床思维能力上获得显著提升。通过教师提供典型案例，师生共同参与讨论并分析总结，使得学生能更深刻理解和把握所学理论知识，加强理论联系实际的能力，进而提高学生在面对临床真实病例时的综合思考和解决实际问题的能力，有利于将医学生培养成理论扎实且实践操作能力突出的医生。

MDT诊疗模式由美国医疗专家组于20世纪90年代率先提出，并在肿瘤科的诊疗工作中首先应用。在MDT诊疗模式下，内科、外科、影像科、病理科等多个相关学科强强联合，集中多学科的优势，针对某个病例，采用专家会诊的形式，提出针对该病例当前最可能的诊断和最佳治疗方案，提高临床诊疗效率和准确度。在我国，MDT诊疗模式目前已逐渐应用于临床工作。有研究发现，MDT模式不仅在临床诊疗工作中发挥重要作用，还能推广至临床教学工作中，尤其适用于医学影像学见习课教学。在临床诊疗工作中，医学影像科与病理科及各临床科室关系密不可分。在临床教学工作中运用MDT模式，则能让学生更全方位地学习疾病的病理基础、临床特点和影像征象，达到对疾病更深入及多角度的认识。同时，在教学中模拟临床诊疗工作情景，有利于激发学生的学习兴趣，提升学生学习的主动性和积极性。

二、基于T-PACS系统的CBL联合MDT教学法在医学影像学见习课教学中教学模式的构建

1.组织形式。本校医学影像学见习课的授课对象为本科临床医学专业大三的学生，经过前期解剖学、病理学、诊断学等课程的学习，学生已具备了一定的医学基础。每班约50人，将其分为8个小组，每小组约6～7人。每班由一名医学影像学教研室讲师和一名助教担任见习课带教老师。带教老师至少提前一周给本班学生提供与本单元课程相关的案例，每组1例，各小组课前分别查阅资料、讨论，并在组内拟定相关临床科室、影像科及病理科医生扮演者。

2.案例选择。带教老师参考教学大纲，结合理论课内容，在T-PACS系统中选取典型病例，将病史、体格检查、实验室检查结果及影像学图像等资料搜集整理提供给学生，并提出问题。为了更有利于学生对理论知识的掌握和临床实践能力的提升，见习课需要准提供具有真实性、明确的目的性和有代表性的案例进行教学。

3.实施步骤。带教老师根据教学大纲规划课程学习的重点和难点，选择适当的临床病例，编写教案，做好教学设计，科室集体备课。将案例提前一周发给学生，安排各组学生模拟多个学科的临床医生、影像科医生及病理科医生角色并进行准备，见习教学时参与，类似于MDT诊疗模式。见习课时借助T-PACS系统提供病例资料，首先由模拟临床会诊组织医生的学生作为主持人介绍病例的现病史、既往史、家族史等相关病史和体格检查、实验室检查等资料，以及诊疗经过；其次由模拟其他相关临床科室会诊医生的学生发表自己的观点；再次由模拟影像科医生的学生借助T-PACS系统讲解该病例的影像学表现，对疾病进行定位、定性诊断，并提出影像学鉴别诊断；然后模拟病理科医生的学生分析该疾病的病理表现，以及疾病影像学变化相应的病理学基础；最后由主持人综合该病例的临床病史、实验室检查、影像学征象及病理学表现，提出最可能的诊断及相关鉴别诊断，并重点阐述影像表现与临床、病理的关系，教师适当补充说明。MDT教学后，学生再集体针对问题进行讨论，找出答案。学生利用T-PACS系统线上自主阅片学习，提出阅片时遇到的问题，由教师进行答疑、讲解。见习课结束前，教师对本次课程中存在的问题进行总结，提出在临床实践工作中还有哪些方面需要改善，让学生课后思考。

三、基于T-PACS系统的CBL联合MDT教学法在医学影像学见习课教学中的应用效果

有研究发现，将CBL教学法应用于医学影像学教学中，效果明显优于传统教学模式。但是医学影像学课程涉及内、外、妇、儿、眼耳鼻喉口腔等各临床学科疾病的影像表现，其成像过程也与病理生理等改变密切相关，单一的CBL教学模式对多学科知识的融会贯通稍显不足，往往仅能让学生学习到相应疾病的影像学表现，而不能全方位了解该疾病的病理基础、病理生理过程、临床表现及实验室检查等，导致影像脱离病理和临床，从而降低学习深度，影响整体教学质量。同时，单一的CBL教学模式也不能很好地模拟真实的临床场景，而MDT诊疗模式在临床工作中已取得了较大的进展，CBL联合MDT教学法现已逐渐应用于肿瘤学科的教学工作，并得到了肯定。本教研室在医学影像学见习课程中，基于T-PACS系统，将CBL与MDT模式相结合教学，以精选典型的病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向，促使学生查阅资料、独立思考、归纳整理知识点并参与小组讨论。在教师的引导下进行医生角色扮演、模拟临床实践，不仅有助于培养学生自学能力，提高语言表达能力和团队协作能力；还能增进学生对临床常见疾病的多角度全面认识，培养具备全局观的临床诊断思维；提升临床实践能力，为将来临床工作的顺利开展打下良好的基础，更有利于培养出创新性医学人才。

联合式教学模式需要花费较多时间在准备工作上，对于教师的要求也更高，不仅要求教师选择恰当的临床病例，还要把握好授课节奏，合理安排各个环节的时长，适时提出有针对性的问题，恰当合理地引导学生。对于学生而言，增加了课外作业量，因此要求学生要具有主动学习的自觉性，如果学生课前准备不充分，课堂不积极参与，则很难达到理想的教学效果，不少学者在类似教学模式的研究过程中也发现了这一点。国内不少学生因长期接受“灌注式”教育，在一定程度上依赖于教师单向授课为主的传统教育模式，自主学习能力及发现问题、解决问题的能力欠缺。因此，学生能否能够从被动学习者向主动学习者转变，也是此次教学改革能否成功的关键。