自我效能和治疗依从性在高血压患者电子健康素养和血压控制间的链式中介作用

宗明灿,忻笑,倪雪萍,江雨露,李贤华

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学附属瑞金医院 护理部，上海 200025)

中国高血压调查[1]显示我国高血压患病率约为 23.2%、血压控制率仅为13.8%；而不理想的血压控制是过早死亡的重要危险因素[2]，如何将血压控制在合适范围是全球高血压治疗面临的共同难题，欧洲心脏学会高血压管理指南指出治疗依从性较差是血压控制不良的主要原因[2]。“互联网+医疗”的发展，使电子健康素养成为提升高血压患者治疗依从性和血压控制的重要助力[3]。电子健康素养指从电子资源寻找、理解、使用健康信息以解决自身健康问题的能力[4]，作为使用电子健康的必备技能，其与膳食管理、运动锻炼等健康行为密切相关[5]，但对血压控制的具体作用还需进一步验证。电子健康使用综合模型(the integrative model of ehealth use,IMeHU)由Bodie等[6]提出，其认为个体的电子健康素养越高，获取健康相关及电子健康使用知识便越多，使用电子健康的自我效能感也越强，并作用于健康行为，以协助个体获得良好健康结局。本研究以IMeHU为理论指导，从自我效能和治疗依从性的角度探讨高血压患者的电子健康素养对血压控制的作用机制，为实现更有效的血压控制提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2021年10月至2022年3月就诊于上海市某三甲医院门诊且使用过电子健康的高血压患者进行问卷调查。纳入标准：年龄≥18岁；符合《国家基层高血压防治管理指南》[7]高血压诊断标准；近1年使用过电子健康；知情同意，自愿参加。排除标准：伴有严重并发症；继发性高血压患者；存在沟通障碍或精神异常的患者。根据样本量为变量数的10～15倍[8]，本研究包括人口学资料在内共16个变量，考虑20%的问卷不合格率，样本至少192例，最终纳入254例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)电子健康使用问卷：取自挪威特罗姆瑟研究第七次调查问卷[9]，其将电子健康分为应用程序、搜索引擎、社交媒体，视频网站等4种途径，过去1年中至少使用过1种途径的高血压患者即视为电子健康的使用者。(2)一般资料调查表：研究者自制而成，包括性别、年龄、人均月收入、共病情况等。(3)电子健康素养量表(e-health literacy scale,eHEALS)：由郭帅军等[10]汉化，含网络健康信息与服务的应用能力测试(5个条目)、评判能力测试(2个条目)和决策能力测试(1个条目)等三个维度。采用Likert 5级评分，从“1=非常不同意”到“5=非常同意”，总分8～40分，得分越高电子健康素养越高。该量表Cronbach’s α值0.947。(4)一般自我效能量表(general self-effcacy scale,GSES)：由王才康汉化[11]，10个条目。采用Likert 4 级评分，从“1=完全不正确”到“4=完全正确”，总分10～40 分，得分越高一般自我效能越高，Cronbach’s α值为0.911。(5)高血压治疗依从性量表(therapeutic adherence scale for hypertensive patients，TASHP)：由唐红英编制[12]，共遵医服药行为(5个条目)、不良服药行为(8个条目)、日常生活管理行为(10个条目)和烟酒嗜好管理行为(2个条目)等4个维度。采用 Likert 5 级评分法，从“1=没有或极少时间”到“5=全部时间”，总分为 25～125分，得分越高治疗依从性越好，Cronbach’s α系数为0.888。(6)血压测量：采用统一的医用电子血压计测量两次血压后取均值。根据高血压防治管理指南[7]制定的血压控制目标：一般高血压患者，血压降至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下视为控制；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病伴有蛋白尿的患者，血压在130/80 mmHg以下视为控制；80岁以上患者降至150/90 mmHg以下视为控制。

1.2.2 调查方法 获医院伦理委员会的同意后，于高血压科门诊对高血压患者进行纸质问卷调查。向患者解释研究目的、内容及意义并获得知情同意后，采用一对一的方式由受试者独立填写问卷，无法自行填写时由研究者逐一询问并协助填写。问卷现场发放、收回并核查，如有遗漏及时补齐，筛除作答时间过短且乱填的问卷。调查共发放问卷260份，有效回收254份，有效回收率为97.7%。

2 结果

2.1 高血压患者一般资料 本组研究对象的年龄为26～79岁，平均(53.66±14.13)岁；男性130例、女性124例；文化程度：初中及以下31例(12.2%)、高中/中专66例(26.0%)、本科/大专132例(52.0%)、研究生以上25例(9.8%)；家庭人均月收入：<5000元62例、5000～10 000元92例(36.2%)、>10 000元100例(39.4%)；婚姻状况：已婚215例(84.6%)、离异/退休/无业39例(15.4%)；共病状况：0种137例(53.9%)、1种79例(31.1%)、≥2种38例(15.0%)、高血压患病年限：0～10年157例(61.8%)、11～20年55例(21.7%)、≥21年42例(16.5%)。

2.2 高血压患者获取电子健康的途径 254例受试者：使用移动医疗应用程序(application program,APP)160例(62.0%)，使用搜索引擎205例(80.7%)，使用社交媒体150例(59.1%)，使用视频网页72例(27.9%)。191例(75.2%)使用2种以上的途径。

2.3 高血压患者电子健康素养、自我效能、治疗依从性得分及血压控制情况 高血压患者电子健康素养总分为 (27.60±6.44)分，网络健康信息与服务应用能力得分(17.66±4.16)分，评判能力得分(6.72±1.84)分，决策能力得分(3.22±1.03)分；一般自我效能得分(26.49±6.35)分；高血压治疗依从性总分(110.17±8.74)分，遵医服药行为得分(23.46±1.86)分，不良服药行为得分(36.72±3.26)分，烟酒嗜好管理行为得分(8.95±1.39)分，日常生活管理行为得分 (41.03±4.77)分；血压控制132例(52.0%)，未控制122例(48.0%)。

2.4 高血压患者电子健康素养、自我效能及治疗依从性与血压控制的相关性 Pearson相关分析电子健康素养与自我效能感及治疗依从性的相关性，结果见表1；单因素Logistic回归分析电子健康素养、自我效能及治疗依从性与血压控制间的关系，结果见表2。

表1 高血压患者电子健康素养、自我效能和治疗依从性的Pearson相关性分析(r)

表2 高血压患者电子健康素养、自我效能及治疗依从性与血压控制间的关联

2.5 高血压患者电子健康素养、自我效能、治疗依从性及血压控制结构方程模型的构建 以高血压患者的电子健康素养为自变量，自我效能、治疗依从性为中介变量，血压控制为因变量建立模型，经验证模型各指标均符合拟合标准(表3)。模型结果显示(图1)，电子健康素养正向影响自我效能、治疗依从性和血压控制，自我效能正向影响治疗依从性和血压控制，治疗依从性正向影响血压控制。自我效能与治疗依从性在电子健康素养与血压控制间起独立和链式中介效应，中介效应检验结果见表4。

表3 模型拟合度指标

图1 高血压患者电子健康素养、自我效能、

表4 高血压患者电子健康素养、血压控制与自我效能、

3 讨论

3.1 原发性高血压患者电子健康素养及电子健康的使用现状 高血压患者的电子健康素养得分为(27.60±6.44)分，高于糖尿病[13]、心力衰竭患者[14]，处于中等水平。搜索引擎是使用频率最高的电子健康形式，其次是移动医疗APP。Hansen等[15]的研究也显示：84%的Ⅰ型糖尿病患者使用搜索引擎、55.4%使用APP、45.2%使用社交媒体、23.3%使用视频网页。虽然搜索引擎的使用频率较高，但彭丽等[16]评估17个网站的线上高血压健康信息，发现存在信息质量较差且引用不实的情况，这对高血压患者的电子健康素养提出了更高的要求，医务人员应重视那些平时使用互联网获取高血压相关信息但电子健康素养较低，无法辨别信息真伪与质量的患者。

3.2 电子健康素养对高血压患者血压控制的影响

3.2.1 高血压患者电子健康素养、自我效能、治疗依从性与血压控制的相关性 本研究显示，电子健康素养、自我效能、治疗依从性与血压控制显著相关，电子健康素养与自我效能、治疗依从性正相关，与既往研究结论一致[17-18]。电子健康素养对血压控制具有正向影响作用，Auswin等[19]研究结果显示，电子健康素养与老年高血压患者血压控制间的关联并不显著，其推断在电子健康素养与血压控制间可能存在某种中介，本研究证实了上述猜想。护理人员应察觉患者使用网络获取健康信息的阻碍因素、指导患者使用专业的医疗健康网站[20]，以提升电子健康素养；此外，自我效能、治疗依从性与血压控制呈正相关，与既往研究[21]结果一致。提示医护人员可根据自我效能理论，通过语言激励、间接性经验学习等措施[22]增强患者疾病治疗的信心，提升治疗依从性。

3.2.2 自我效能、治疗依从性在高血压患者电子健康素养与血压控制间起部分中介作用 本研究显示，自我效能在电子健康素养与血压控制间起部分中介作用，即高电子健康素养会提升患者的自我效能并能更好地控制血压。原因可能是电子健康素养高的患者由于网络相关知识更丰富，使用电子健康的自我效能较高且感知障碍较低，进而使用电子健康助力血压控制；治疗依从性在电子健康素养与血压控制间同样起部分中介作用，有研究[17]认为，高电子健康素养可实现医患间的有效沟通、使患者更了解自身的健康状况，进而提升治疗依从性，并积极影响疾病的治疗进程。近年来，监督提醒服药的移动医疗APP[23]、用以血压监测的远程医疗[24]等电子健康在提升治疗依从性方面效果较好，医护人员可以有选择性地加以使用。

3.2.3 自我效能、治疗依从性在电子健康素养与血压控制间的链式中介作用 自我效能和治疗依从性在电子健康素养和血压控制间起链式中介作用。IMeHU模型认为电子健康的使用会对健康行为与结局产生积极影响，但建立在使用者较高的电子健康素养和自我效能的基础上[6]。本研究的链式中介对IMeHU模型具有一定的支撑作用，且对高血压患者的血压控制具有临床指导意义：为实现良好的血压控制，需提升患者的电子健康素养，从而提高使用电子健康的自我效能和使用率，并进一步依托电子健康增强治疗依从性。目前开发出的针对提升糖尿病患者电子健康素养的大型开放式网络课程效果良好[25]，可以此为参照录制提升高血压患者电子健康素养的在线课程，以帮助患者更好地使用电子健康，实现血压控制。

3.3 本研究局限性及偏倚 本研究为描述性研究中的横断面调查，并无法得出变量间明确的因果关系；且为单中心研究，样本代表性有限，在研究对象的纳入方面会存在一定的选择性偏倚，未来可通过多中心、大样本研究验证结论。

4 小结

本文基于理论指导及文献回顾，构建了电子健康素养对高血压患者血压控制影响的中介模型，阐述了电子健康素养影响血压控制的多条路径。启示医务工作者在使用电子健康协助患者管理血压时既要评估电子健康素养和自我效能水平，又要衡量其对治疗依从性的影响作用，进而实现良好的血压控制。